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行政复议口头申请笔录

发布时间：2019-08-17 04:11:15

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行政复议口头申请笔录

　　申请人姓名：____________性别：________年龄：_______文化程度：__________

　　职业：__________________住址：_____________________联系电话：__________

　　被申请人：名称：________地址：_________________________________________

　　申请行政复议时间：_________年_______月_______日

　　记录人：姓名：__________单位：_________________________________________

　　问：

　　______________________________________________________________________________________________

　　(问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况)

　　答：

　　______________________________________________________________________________________________

　　(由申请人写明“以上记录经本人核对，符合口述。”)

　　申请人：__________(签名盖章)

　　________年________月________日

　　附：1.有关材料______份。

　　2.证据目录清单及相关证据。