医疗事故鉴定委托书范本

发布时间:2020-08-08 06:36:15


  医疗事故问题随着医学水平的提高,医疗事故的出现会越来越少,但是在当前社会医疗事故还是时有发生的,而且医疗事故处理起来是比较复杂的,一般来说纠纷都无法直接通过协商来解决,大部分时候医疗事故问题都会牵扯到司法途径,所以会需要申请鉴定。那医疗事故技术鉴定委托书怎么写呢?

  医疗事故鉴定委托书范本

  医疗事故技术鉴定委托书

  编号:_________________________________

  医疗机构名称:_________________________

  法定代表人:___________________________

  医疗机构地址:_________________________

  邮政编码:_____________________________

  机构代码:_____________________________

  鉴定申请:

  代理人姓名:___________________________

  与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

  性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

  年龄:_________________________通讯地址:_________________________

  患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

  医疗机构:_________________________(公章)

  代理人签名:_______________________

  日期:________年________月________日

  (注明:此表由医疗机构填写)

  医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明

  1、委托单位栏:需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

  2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏:由委托单位审核后,在相应栏内填写是或否。

  3、是否属于非法行医:如医疗机构及相关医务人员具备执业资格,则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定,非法行医造成患者身体健康损害的,医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

  4、缴费方:请填写患方或医方。

  5、患方情况栏:请根据起诉状填写,联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

  6、医方情况栏:医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称,请不要简写。

  7、委托鉴定事由:可以填写简要医疗经过、争议要点,也可以填写“详见起诉状”。

  8、鉴定事由:只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。

  申请书中我们还需要明确表明一下当时事故纠纷的一些特殊情况,一般来说只要医疗事故真实存在,那申请都是会通过的,并没有什么申请的难度。当然,在社会生活中,如果遇到相关的医疗事故问题,一定要学会用法律的武器来保护自己,医疗事故技术鉴定委托书一定要学会如何去写。