医疗事故协议

发布时间:2019-08-06 09:02:15


医疗事故协议

甲方(医疗机构):
  乙方(患方):
  甲乙双方就乙方医疗事故赔偿事宜,经充分协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
  一、患者基本情况:
  姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址: 身份证号: 住院号:
  疾病诊断:
  治疗结果:
  二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级
  三、 医疗事故原因
  四、 赔偿数额
  1、医疗费: 元;
  2、误工费: 元;
  3、住院伙食补助费: 元;
  4、陪护费: 元;
  5、残疾生活补助费: 元;
  6、残疾用具费: 元;
  7、丧葬费: 元;
  8、被抚养人生活费: 元;
  9、交通费: 元;
  10、住宿费: 元;
  11、精神损害抚慰金: 元;
  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)
  合计:    元
  五、 赔偿款给付时间:
  六、 违约责任
  七、 其他
  1、 出院处理:
  2、 如为死亡患者,尸体处理
  3、 其他
  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
  甲方:             乙方:
  日期: