我国专家分析：COURAGE试验不能否定介入治疗的作用——强化药物治疗和控制危险因素是冠心病治疗的基石

　　
　　COURAGE试验的结果经报道，可谓一石激起千层浪一些心血管医生甚至据此认，在进行介入治疗的稳定性心绞痛患者中，有2/3属于过度治疗；也有医生认为，对于稳定性心绞痛患者，一律应该先不考虑介入治疗，只有在药物治疗无效的情况下才考虑血运重建。事情真的如此简单吗？北京学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授在第十八届长城国际心脏病学会议上对COURAGE试验进行的细致分析，使大家对一临床试验结果有了加理性和深刻的理解。
　　▲试验中存在的问题
　　霍勇教授分析说，首先，COURAGE试验的入选患者中排除了严重心绞痛患者、负荷试验强阳性患者、心功能不全的患者、左室射血分（LVEF）<30%的患者，而这些患者恰好是更能从血运重建治疗中获益的人群。因此，COURAGE试验对介入治疗效果的评价在一定程度上被弱化了。
　　其次，COURAGE试验中介入治疗组的病变处理成功率只有93%，临床成功率只有89%，不能反映现有的介入治疗水平。
　　第三，COURAGE试验中只有31例患者（1.8%）置入药物洗脱支架，绝大数患者置入普通金属裸支架。虽然研究者指出，迄今为止的临床试验未能证明药物洗脱支架能降低介入治疗患者的死亡和非致死心梗发生率，并据此认为即使换用药物洗脱支架也不会改变该试验的结论，但这属于主观推测。事实上，药物洗脱支架可以明显降低心绞痛复发率，提高患者的生活质量，而这恰恰是众多患者寻求介入治疗的始动原因。
　　第四，在COURAGE试验中，患者接受的药物治疗达到了很高的强度，动脉粥样硬化的危险因素得到很好的控制。然而，在临床实践中，我国绝大多数患者没能达到这强度，药物治疗效果必然比COURAGE试验中的患者差。
　　因此，COURAGE试验的结论似乎不应该否定介入治疗的作用，只是在相对低危险的患者中，在强化药物治疗的基础上，在一定时间内，可先不行介入治疗，介入治疗的患者必须强化药物治疗和危险因素的控制。
　　▲给临床的启示
　　COURAGE试验中，药物治疗组有1/3的患者因药物治疗不能控制症状或有缺血恶化的证据而接受介入治疗。对此，霍勇教授指出，目不论是从临床症状特点还是从冠脉造影的病变特点上，都难以很好地识别出究竟哪些患者可能是药物治疗无法控制的。已知对于急性冠脉综合征患者早期介入能够改善预后，也知道有一部分急性冠脉综合征患者是从稳定性心绞痛发展而来的，但遗憾的是，目前临床还是没有足够准确的手段预测哪些患者将要发生急性冠脉事件，这是迫切需要解决的难题。
　　综合以往比较不同冠心病患者介入治疗与药物治疗的临床试验，可以看出与COURAGE试验类似的结果：药物治疗在相对低危险的稳定性心绞痛患者中是最主要的治疗手段，介入治疗是辅助手段；而在相对高危的患者，尤其是急性冠脉综合征患者中，积极地进行介入治疗优于单纯药物治疗。对此，霍勇教授表示：“不排斥任何大规模临床试验的结果，但是必须认识到，冠心病的治疗策略选择在任何时候都应该是体化的，而强化药物治疗和危险因素控制是治疗的基石，这可能是COURAGE试验带来的最主要的临床提示。”
　　▲新闻背景：
　　介入治疗能降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率和心肌梗死发生率，但对于稳定性心绞痛患者，介入治疗能否也有改善远期预后的作用？发表在今年4月《新英格兰医学杂志》上的COURAGE试验对这一问题所给出的答案，在心血管学界引起了热烈争论。
　　COURAGE试验是在美国和加拿大50个中心进行的多中心随机临床试验，从1999年~2004年1月共入选了2287例稳定性心绞痛患者。这些患者被随机分为药物治疗组和介入治疗组。药物治疗组患者接受包括运动、戒烟、饮食咨询和体重控制在内的生活方式改变治疗，并按照现行指南服用单硝酸异山梨酸酯、长效美托洛尔、氨氯地平等抗心绞痛药物，采用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板，使用他汀类药物调脂等。介入治疗组除上述治疗外，还进行冠脉球囊扩张术或支架治疗。
　　研究结果显示，介入治疗组和药物治疗组4.6年的累积一级终点（全因死亡和非致死性心梗）发生率分别为19.0%和18.5%(p=0.62)，排除围操作期心梗后的一级终点发生率分别为16.2%和17.9%(p=0.29)；死亡、非致死性心梗和脑卒中发生率分别为20.0%和19.5%(p=0.62)；因急性冠状动脉综合征的住院率分别为12.4%和11.8%(p=0.56)。在4.6年的随访期中，因强化药物治疗后心绞痛仍无法控制或有缺血加重的客观证据，介入治疗组有21.1%的患者再次接受介入治疗，药物治疗组有32.6%的进行了介入治疗(p<0.001)。另外，两组分别有77例和85例患者接受旁路移植术。两组进行上述血重建治疗的中位时间分别为10.0个月和10.8个月。随访第1年，介入治疗组和药物组各有66%和58%的患者无心绞痛发作(p<0.001)。但是到第3年，两组无心绞痛发作的比例不再具有统计学差异（74%和72%，p=0.35）。这些结果表明：在进行强化药物治疗的稳定性心绞痛患者中，介入治疗并不能改善患者的远期预后。
　　 中国医药报记者 马艳红