治疗一位一氧化碳中毒患者带来的思考

　　近日，位来自新疆的17岁男孩阳阳站在北京朝阳医院高压氧科病房走廊里，迎着窗外射进来的阳光灿烂地笑着
　　
　　17月，阳阳的父母从千里之外的新疆带他到北京治病。那时他因一氧化碳中毒(COP) 已经昏迷将近2个月了，除神志不清外，还有四肢肌张力高，肢体呈现挛缩屈曲状态，进食靠鼻饲。
　　
　　不幸降临 千里寻医
　　
　　此前二个月的一天，独自一人在家过夜的阳阳，第二天被家人发现神志不清，急送到当地医院治疗，诊断“急性一氧化碳中毒、缺氧性脑病”，经治疗虽然保住了性命，但一直未能醒来。转来朝阳医院之前在当地医院辗转治疗近两个月。
　　
　　在随后的治疗过程中我们发现患者的实际情况远比初诊中看到的严峻的。患者在昏迷了50多天后来到北京就诊，此前因长期卧床、营养不良、发热、感染，小患者消瘦明显，并伴有上肢和臀部骨化性肌炎。头颅CT和MRI（核磁共振）显示，双侧放射冠、右侧额叶皮层下广泛脱髓鞘病变，双侧基底节区及脑干损伤。另一次MRI显示双侧脑白质、灰质均有不同程度的坏死灶。常见COP患者脑部出现缺血缺氧和脱髓鞘改变，一般经过合理治疗后都会有不同程度的好转。可是像阳阳样的昏迷病人且影像学改变如此之重，在我科此前从未遇到过。
　　
　　雪中送炭 绝处逢生
　　
　　已有的经验和查阅到的文献令人失望。尽管如此，有着三十余年救治COP经验的高压氧科医务人员还是愿意搏一搏。在中华医学会高压氧医学分会主任委员高春锦教授的带领下，全科组织了多次讨论，制定了缜密的治疗计划。除积极行高压氧治疗外，还给予患者有效的抗炎化痰、充分的营养支持，同时应用物理方法和药物减轻肌张力的增高、防治并发症等。我们和患者一起抗过了严重呼吸道感染、双肾结石并泌尿道感染，症状性癫痫等一个个难关……半年过去了，患者逐渐可以吃饭、会笑了……13个月后，阳阳神志清楚了，可以在家人的搀扶下站起来了，能叫爸爸、妈妈了。他的每一点进步令他的家人和我们医务人员激动不已。
　　
　　康复训练 路漫漫兮
　　
　　阳阳从高压氧科出院后，转到中医康复医院进行系统的康复治疗。现在他可以坐在轮椅上进食普通食物，进行简单的交流。尽管生活还不能自理，但看到了希望。进一步将是艰苦的康复训练。尽管他比我们开始想的要好得多，但还会留有严重的后遗症。这样一个年轻人今后的路该怎么走，我们想起来感到心痛。通过这个病例我们有以下思考提醒临床医生们注意。
　　
　　1．早期综合治疗对预后有很大影响。昏迷是脑组织严重损伤的表现，同时伴有主要脏器损伤，并且处于应激状态。生命体征不稳定，临床医生除了观察脑水肿并给予合理脱水外，同时要关注患者方方面面。计算液体出入量、保障水和电解质平衡。特别要计算热量。在患者治疗早期有些医生往往忽视计算其所需的热量。殊不知应激状态下蛋白质生理代谢平衡受到破坏，机体通过分解自身代谢获取能量，称为自嗜代谢。如果忽视应给予的热量会造成负氮平衡并在短时间内出现低蛋白血症。持续的高代谢状态将导致多器官功能不全综合征（MODS）。
　　
　　2．一氧化碳中毒影像学改变不能判断患者转归。轻、中度COP患者头颅CT可有或无异常改变。重度患者约60～80%有脑水肿表现。早期为大脑白质弥漫性低密度，灰白质界限不清，苍白球对称性低密度灶，脑室缩小或脑沟脑池变窄。脑水肿消失后仍可见苍白球及脑白质低密度影像，为苍白球软化灶和脑白质神经纤维脱髓鞘，可伴脑萎缩。脑MRI：最早由Davis1986年报道。早期双侧苍白球长T1 长T2，双侧大脑半球白质等T1、稍长T2, DWI及FLAIR为稍高信号或高信号。偶见内囊、大脑脚、黑质、海马异常信号。晚期脑室扩大，脑沟增宽脑萎缩征象。急性COP后10天的患者MRI 增强扫描,可以见到动脉边缘带的皮质出现脑回状强化及双侧基底节局灶性强化。
　　
　　值得注意的是，影像学结果只反映病情的一方面，不能反映全部。按照一般规律，此患者脑影像学变化如此严重，应该没有好转可能，但经综合治疗绝处逢生，因此不能在早期以影像学检查结果简单判断COP患者病情转归。
　　
　　3. 高压氧应用临床治疗一氧化碳中毒作为重要的治疗手段是不可忽视的治疗方式。近年急性COP的高压氧治疗在国内得到广泛应用。近十年间国内7个随机对照（RCT）研究，比较了高压氧组与常压氧组治疗急性中、重度COP在患者苏醒时间，痊愈率，好转率和迟发脑病发病率方面的影响。结果显示，高压氧组疗效显著好于常压氧疗组。国外有关高压氧疗效的报告也很多。2002年发表在《新英格兰杂志》设计严谨的双盲RCT研究，以发生COP迟发脑病为研究终点，观察了152例不同意识状态的COP患者，随机分成高压氧组和常压氧治疗组，分别在在6周、12周后观察其认知后遗症发生率，结果显示，高压氧组发生为率19/76，常压氧组发生率为35/76。2009年同一作者再次发表在《新英格兰杂志》的文章仍强烈推荐高压氧治疗COP。高压氧不仅针对COP，其他缺血缺氧性病也有效果，有些学者担心氧自由基对机体的损伤作用，目前动物实验和临床研究证实，在治疗压力下，高压氧治疗过程中氧自由基增加，自由基清除剂也同时增加，拮抗自由基对组织损伤作用。目前可以认为高压氧治疗过程中产生的氧自由基对组织损伤可以不计。我科治疗多例COP昏迷2～3月的患者均恢复正常。一名COP患者当年30岁，最长昏迷时间是110天，现在早已恢复工作。
　　
　　应该提及的是，长期不间断的高压氧治疗使患者基础代谢增加，热量消耗大。固我科尝试高压氧治疗15天作为一个疗程，两疗程之间休息10～15天，对照研究显示，疗效满意。
　　
　　4．康复治疗是恢复生活和工作能力的重要环节，治疗全程不能忽视肢体摆放良肢位并进行康复训练。患者由于持续肌张力高，往往伴有肢体痉挛性损伤和骨化性肌炎。早期康复治疗应引起临床医生的重视。如果早期关注不够，晚期康复需花费很大气力。
　　
　　5．治疗早期应防止一氧化碳中毒迟发脑病，其特点是痴呆和肌张力增高、震颤等锥体外系统病变特征。
　　
　　以往只常见于50～60岁以上有基础病的老年人出现迟发脑病，现在小于40岁患者也常有发生。此外经过前期治疗，昏迷清醒以后遭受精神刺激也是迟发脑病发生的重要因素。特别要注意的是，在COP治疗过程中，高压氧治疗不是唯一的治疗手段。我科在1996-1998年进行的临床研究显示，在高压氧治疗中应用抗血小板聚集剂可以减轻迟发脑病的发生率。