患者的同意权与医者的公益使命

　　日前，去年一度引发全民热议的“男子拒签字孕妇死亡案(肖志军案)”再度引起媒体的广泛关注。本案在2008年底又有新的进展。北京朝阳区医学会医疗事故鉴定办公室做出了不对此病例进行医疗事故鉴定的回复，司法鉴定机构进行鉴定，以确认医院是否存在过错。

　　医患关系向来是敏感而受人关注的。，我国卫生发展中存在的六个“不协调”。其中之一就是公平与效率不协调，即虽注重了调动医务人员的积极性，却忽视了维护医疗卫生的公益性。

　　实践中，在某些紧急情况下医院因为没有得到患者本人或家属的同意，或因患者交不起医疗费而拒绝为患者进行救治的事例不在少见。

　　“男子拒签字孕妇死亡案(肖志军案)”便是其中典型一例。在笔者看来，本案正体现了医疗机构忽视了本身所负有的公益性。以往的讨论往往集中于患者的同意权，因此认为法律存在弊端。然而，实际上并非如此。

　　该案中的死者李丽云因其丈夫肖志军拒绝向医院做出同意的签字，医院由于没有获得同意签字，便未对李丽云予以及时的救治，李丽云则因未获得及时救治而死亡。

　　本案的焦点是医院在没有家属同意的情况下，是否有权对李丽云进行救治。如有权，那么属于医院当为而不为，医院对此负有法律责任；如果无权，那么，医院属于不能为，医院对此就没有法律责任。

　　限制医院滥用权利

　　关于这个问题，就我国的情况来看，1994年9月1日，：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”这条规定实际上勾画了外科手术启动的一般程序与特别程序。

　　所谓一般程序就是：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”；法律之所以这样规定，是为了尊重病人及其家属的意愿。在市场经济下，医院也无法回避追求经济利益，而对大多数疾病而言，其即可接受激进疗法，也可接受保守疗法；即可使用进口药物，也可使用国产药物；即可采取先进的医疗设施的检查，也可采取传统医疗设施的检查，但他们在经济负担上，则大不相同，因此，法律这样规定，是为了尊重病人及其家属的意愿，限制医院可能发生的滥用诊治的权利，从而损害病人的合法利益。

　　更注重医院的公益性

　　就国际层面来看，一般程序下的病人同意权，源于1947年的联盟国纽伦堡战犯法庭提出的《纽伦堡伦理规范》，它揭示了下述原则：“以人体为试验对象时，事先征得受试人同意，是绝对必要的条件。亦即，受试人必须具有行使同意权的法律权利，必须是处在没有任何强迫、利诱、诈欺、虚伪、哄骗，或其它将来有强制、威胁意义的形式介入，而能够自由运用其选择权的情况下做出同意的决定;且同意是受试人对于所涉及的主题内容，具有充分的认识与理解后所能做出的明智抉择”，此判决不仅确立了“自我决定权”的原理，并且也影响到欧美各国医界尊重病人权利的观念。

　　1964年世界医学会第18届全体大会通过的《赫尔辛基宣言》，强调医生所进行的临床试验，应获得受试者自愿给予的知情同意书。随后，知情同意书由人体试验的领域进一步扩展到一般医疗领域，而使病人参与医疗决策过程的权利逐渐获得承认，从而形成了病人权利的现代概念。美国医院协会于1973年《病人权利典章》的发表，带动美国各州病人权利的立法。随之，，，一场弘扬病人权利的运动在全球各地轰轰烈烈地开展起来。

　　然而，尊重和维护病人的权利，并不是让病人来主宰医生的诊疗活动，只是纠正医患关系中存在的不平等因素。因此，各国立法在强调尊重病人权利的同时，还是继续赋予医院履行其救死扶伤的特殊使命，即本文所说的启动外科手术的特别程序。

　　美国《医疗法紧急施救手术法规》规定，“医生有权在病人面临生命威胁，或有导致身体残疾的危险时，在未得到病人同意以及未得到任何其他人准许的情况下，对病人实施救治”

　　德国则根据《基本法》的“人人有生存权”和德国刑法的“意外事故、公共危险或困境发生时需要救助，且行为人在当时的情况下，有急救可能，尤其对自己无重大危险，且又不违背其他重要义务而不进行急救的，处一年以下自由刑或罚金。德国医界将手术分为两大类，即一般状态和有生命危险的紧急状态。在后一种情况下，医生有权利，也有义务，在没有同意的情况下，为患者实施手术。

　　英国《医疗法》也赋予医师可对患者滥用同意权进行干预，如自杀的病人、拒绝治疗的病人。即使没有获得同意，也可实施治疗措施。

　　对法律的理解应当全面

　　中国其实也有类似的规定。《医疗机构管理条例》第33条后半段规定从内涵上讲，它包含了两方面的含义：1、病人昏迷，且现场没有家属和利害关系人；2、即使患者清醒，或有家属在现场，但拒绝签字，如具有其他特殊情况时，法律赋予医院经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施，即强行实施手术或其他医疗措施。这表明我国的规定与上述国家的规定是相同的。可见，肖志军一案的问题，不是出在我国有没有法律、或法律是否滞后上，而是出在对法律的理解上，即如何认识、理解“其他特殊情况”这一内涵所包含的外延。

　　我国立法历来遵循宜粗不宜细原则，这种概括式的立法技术就是为了给实际运用有更大的灵活性，如果实际部门不能将原则性的规定适用至具体的实践中，而是将这种原则的规定视为没有规定，那不就是否定了这一法律规定的效力，那怎能不产生象“肖志军案”中的悲剧呢？

　　据此，笔者认为，本案目前进入了由司法鉴定的阶段，但就其核心而言焦点仍是医院是否构成不作为侵权行为，即未履行医院应履行的救死扶伤的责职。这一案例再次提醒我们对法律的理解应当全面，而不应仅理解部分法条就认为法律存在弊端。否则，将使案件复杂化，而且不利于保护患者的权利。