耳鼻喉科病历书写要求

发布时间:2019-11-13 01:19:15


  耳鼻喉科病历书写要求

  1.现病史

  1)耳部病史

  (1)耳痛:部位、性质、程度。

  (2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。

  (3)耳聋:突发性、进行性,程度。

  (4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

  (5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。

  2)鼻部病史

  (1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。

  (2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。

  (3)嗅觉:减退、丧失、异常。

  (4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。

  (5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

  3)咽喉部病史

  (1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。   (2)有无声音嘶哑、发音障碍。

  2.专科检查

  1)耳

  (1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。

  (2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

  (3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

  (4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

  (注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)

  2)鼻

  (1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。

  (2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

  (3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

  (4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

  (5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

  3)咽

  (1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。

  (2)口咽部:

  软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

  前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

  咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。  会厌:类型,有无红肿、新生物。

  梨状窝:有无新生物、积液。

  室带(假声带):有无红肿、增厚。

  声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

  杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。

  (注:声带病变需绘图说明。)

  4)颈部及淋巴结

  注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。