神经内科病历书写要求

发布时间:2019-09-16 19:33:15


  神经内科病历书写要求

  1.现病史

  (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

  (2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

  (3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

  (4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。

  (5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

  (6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

  (7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

  2.过去史

  有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

  3.个人史

  嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

  4.家族史

  要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

  5.体格检查

  应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

  6.神经系统专科检查

  (1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

  (2)颅神经检查。

  (3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

  (4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

  (5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。

  (6)括约肌功能。

  (7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

  (8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。