医疗机构的医疗事故鉴定申请书

发布时间:2019-08-17 12:17:15


医疗机构的医疗事故鉴定申请书

   申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

   被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

   法定代表人(负责人):姓名,职务。

   申请事项

   申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷医疗事故技术鉴定

   事实和理由

   ****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

   此致

****县(区)卫生局

   申请人:***

**年**月**日

附:证据材料一部。