超出基本医保范围的费用保险人是否应该理赔
发布时间：2019-08-11 08:16:15
笔者认为，只要受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，保险公司应当对被保险人理赔。原因在于：
一、保险公司的前述规定系显示公平的格式条款而无效。我国合同法第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。，但这一事实本身并不能证明其合理性，。基本医疗保险覆盖面非常广泛，且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时，并不能预见到受害人会受到何种伤害，也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究，其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断，即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。在被保险人对事故负全责的情况下，如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，应当属于保险公司的理赔范围。但保险公司却以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制，使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”，这显然是不公平的。
二、保险公司的拒赔不利于保险市场的健康发展。一方面，保险公司在保险合同中对受害者所接受的医疗服务范围进行限制，目的是防止受害者虚增不合理的医疗费用。但是，医疗费用是否合理并不完全取决于其是否属于基本医疗保险范围，如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，保险公司仍拒绝理赔，明显有违诚信。另一方面，保险公司拒赔可能使得受害人无法得到及时的救治。，则被保险人今后在向受害人赔付之前，就不得不首先判断受害人的医疗费用是否属于医疗保险的范围，以免被保险人自身无法获得保险保障。由于医保政策的专业性和多变性，这势必会在被保险人与受害人之间引发新的矛盾，从而影响到受害人的及时治疗，这显然与国家设立机动车第三人责任险的意图是背道而驰的。
三、实践中，保险公司因经常未对免责条款作出明确说明，导致该条款无效。我国保险法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向被保险人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”该条所称的责任免除条款应当包括两种情形，即明确的免责条款和隐性的免责条款。本文讨论的免责条款即属于后一种类型，其对医疗费用仅在基本医疗保险范围内承担理赔责任的规定，实质上将超出基本医疗保险范围的医疗费用排除在保险责任之外。对此类条款，如保险公司未尽法定的说明与提示义务，应属无效。
王永亮）
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