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重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)

发布时间:2019-12-22


重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群,并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识,以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展和临床实践,制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。

一、重症患者IFI的流行病学

(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率

在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1],约占医院获得性感染的8~15%[2] 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌,分别占91.4%和5.9%。在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示,器官移植受者真菌感染的发病率为20%~40%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视,而且不断有新的抗真菌药物问世,但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。

(二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌

ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主,其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%~60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。

侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%~12%[4]。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中,其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉,焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。

(三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率

ICU患者IFI的病死率很高,仅次于血液病和肿瘤患者[6]。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%~60%[3,7],而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%~75%[2],其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

侵袭性曲霉感染病死率高达58%~90%,明显高于念珠菌感染[6-8],是血液系统肿瘤和骨髓移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。

(四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素

在ICU 中,IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者,更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者,这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关[6,9-15]。ICU患者往往带有多种插管,且消化道难以正常利用,较其他患者具有更多的生理屏障损害,因此使得正常定植于体表和体腔的条件致病真菌,以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。

ICU患者IFI的高危因素主要包括:①ICU患者病情危重且复杂;②侵入性监测和治疗手段的广泛应用;③应用广谱抗生素;④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病;⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用;⑥器官移植的广泛开展;⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下;⑧ICU诊治手段不断提高,使重症患者ICU住院时间延长,也是IFI感染率增加的重要原因之一[3]。

二、IFI常见病原真菌的特点

引起IFI的病原体可分为两类:真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成,主要包括组织胞浆菌和球孢子菌,它们可侵入正常宿主,也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中,由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉,多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。

(一)致病性念珠菌

念珠菌是最常见的一类条件致病菌,常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有:白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。

    念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下,念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大部分均可产生假菌丝及芽孢,白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2~3h,可长出芽管,是重要的实验室鉴别特征。

    念珠菌广泛存在于自然界中,大多无致病性。作为人体的正常菌群,只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定,包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等,同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。

(二)致病性曲霉

曲霉为条件致病菌,致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉,黄曲霉,土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征,通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分,然后以分生孢子的形态、颜色;产孢结构的数目;顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条件的标准化,常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。

曲霉孢子约2~5μm大小,易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病,肺和鼻窦最易受累,依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。在免疫功能正常个体,曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染;在免疫功能受损患者,曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长,然后播散至身体其它器官。

(三)致病性隐球菌

隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌,它包括两个变种,即新生隐球菌新生变种和格特变种。前者广泛分布于世界各地,常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中,几乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变种引起。后者主要分布于热带、亚热带地区,可从桉树中分离到。

    新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落,显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞,直径2~5μm,第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片,可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。  

健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时,病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统,也可引起严重的肺部病变,其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、SLE、器官移植等患者。

(四)双相真菌

双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相,而在27℃条件下产生菌丝

相的一类真菌,为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外,其它真菌主要由呼吸道感染,但绝大多数感染者无症状,为自限性疾病,少数患者可发展为严重的系统性损害。