附带民事起诉状(附带民事诉讼案件用)

　　　　　　　　　　　　　　　附带民事起诉状 　　　　　　　　　　　　　（附带民事诉讼案件用） ┌─────────────────────────────┐ │附带民事诉讼原告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │附带民事诉讼被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │诉 讼 请 求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │事 实 与 理 由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　证人姓名和住址，其他证据名称、来源　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　附：本诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─────────────────────────────┘ 注：1.本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用，用钢笔或者毛笔书写。 　　2.“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。 　　3.“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。 　　4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。 　　5.起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。