医疗消费，谁可充当维权第三方？

王小波

　　调查事件：一例县医保中心举报省级医院违规收费的案例

　　■新闻提示

　　医保已经成为绝大多数公立医院的衣食父母，但是参保职工们似乎很少能体验到作为上帝的感觉。一例县医保中心举报省级医院违规收费的案例是否能让参保者心中真中升腾起“娘家人”的感觉呢？如果医保中心不是，那么，谁又可充当这医疗第三方呢？

　　县医保赢了省级医院

　　"别说是和省级大医院，作为一家县级医保中心，我们和市里的大医院也不一定能说上话。"深泽县医保中心主任刘胜说。

　　令刘胜没有想到，省级大医院的领导不请自来了。1月13日晚，一家省级大医院的党委书记、主管副院长、医务科长、财务科长等一行5人，主动找到深泽医保中心，向该中心退还了多收的2790元费用。经过这家医院认真自查，深泽十几位参保人员在该医院就医存在多收费的问题。

　　早在去年7、8月间，刘胜在审核参保职工的医药报销清单时，发现部分省级医院的收费存在问题，一些收费存在明显违规内容。在仔细查看了20多位患者的收费清单之后，刘胜渐渐发现了其中一些问题苗头。

　　对照《河北省医疗服务项目规范及服务价格(试行)》的规定，一些明显不在医保收费范围之内的项目，医院却有收费记录，此外，多次收费问题也较为突出，清单显示，一位患者一天之内竟做了10次数字摄影，每次收费70元，另一位患者一天内皮下注射达22次。在20多位患者的收费清单之中，又以某省级医院的问题收费最多。

　　深泽医保中心面临两种选择，一种是将问题收费项目告知参保人，让参保人和医院交涉；另一种是医保中心出面，维护当事人的合法权益。深泽县医保中心选择了后者，今年年初，他们据实向河北省物价局举报了这一情况。2月14日，刘胜得到河北省物价局的答复，某省级医院在对患者的治疗过程中，确实存在违规收费。

　　县医保叫板省级大医院，这在我省医保制度实施以来并不多见。回顾这次行动的初衷，刘胜归结于自己爱较真，如实地反映了一些情况。

　　记者在刘胜办公室采访时，退休职工王某拿着他在某省级医院的住院清单找刘胜核销，刘胜发现这家医院也有违规收费项目，多收了患者王某50元。"如果医保中心不为参保职工代言，损害的就是参保职工和医保基金的利益。"刘胜说。

　　医保能否成为参保职工代言人

，刘胜将这次清理问题收费的过程向石家庄市劳动和社会保障局医保处汇报，期待着深泽县医保中心的做法能在全市范围内推广。

　　“如果石家庄市17个县市区的医保中心都能站出来，作为参保职工代言人与医院谈判，，刘胜兴奋地告诉记者。

　　经历了这个回合的胜利，刘胜在庆幸之余也不免有一些心“虚”：“如果没有物价部门积极参与此事，事件的处理结果可能是另一种情形。因为我们到任何一家省级医院是没有话语权的，就更别说普通就医患者了，那些不熟悉医保政策的患者在自身权益受到侵害后也很难察觉。”

　　医保中心是否该作为第三方参与医院和患者之间的谈判？在医保中心的职责中并无这一条，应该说还是一个盲区。按照现行的医保政策，医疗保险管理中心和定点医疗机构只是协议上的合作关系，医保中心要站出来替参保职工代言存在一定困难。

　　以刘胜所在的深泽县为例，全县有8000多名参保职工，医保中心只有4名工作人员，如果对所有参保职工的就医清单仔细审核，工作人员心有余而力不足，况且医保中心人员的知识面决定了他很难发现其中细小的漏洞。我国现行的医疗统筹层次太低，地区之间、城乡之间医保很大程度上是割裂的，各个层级医保中心的话语权存在大小之分。深泽县医保中心发现了石家庄市级医院的问题收费，就很难对其有制约惩罚措施，更不用说省级医院。“即使发现本县医院的一些问题收费，也只能督促医生或医院改正。按规定，对严重违规的医院，医保中心有取消其定点资格的权力，深泽的县立医院基本上只有一所，取消了某家医院的定点，参保职工上哪儿看病去？”

　　相对于县级医保的窘境，市级医保在与医院的博弈中有着更大的话语权。“石家庄市内医保定点机构有150多家，如果定点医疗机构违反了服务合同，市医保中心有扣除其合同保证金的权力，严重的可以取消其定点资格。”石家庄市医保中心办公室主任韩新山说。

　　韩新山认为，从理论上来说，医保中心在充当参保职工代言人的角色上会发挥越来越重要的作用，但是医保改制和卫生体制改革是一项复杂的工程，医保中心的严格管理只能从一方面遏制医疗乱收费现象，群众反映强烈的过度诊疗等现象还必须由深层次的卫生体制改革来解决。

　　“第三方”究竟在哪里？

　　相信很多职工都有这样的感受：医保已经成为绝大多数公立医院的衣食父母，但是参保职工们很少能体验到作为上帝的感觉。

，医保患者已经成为开大处方、滥用昂贵药品、不必要甚至重复地检查等过度诊疗的最大受害者。据有关部门统计，去年上半年，石家庄市医保患者人均住院费用达到8600元，比2004年同期增加了约1000元。各家医院都在追逐医保患者作为创收对象，医院的逐利行为成为过度诊疗的体制性根源。

　　而过度诊疗现象是医保中心的管理人员对照物价批文和医保条例时，发现不了的黑洞。从这个意义上来说，医保中心查出来的问题收费只是看到了冰山露出水面的部分。

　　“事实上，对于查出来的问题收费，我们会查查其他患者的病历，看看这家医院是不是以此为惯例，如果是通病，医保中心会对这家医院作出处理。但我们发现，大部分问题收费都不是恶意的。”石家庄市劳动和社会保障局医保处副处长范海青说。

　　一方面，医保患者人均住院费涨幅惊人，国家宝贵的医疗保险金大量流入医院腰包，另一方面，医保中心很难堵住这股汹涌的潜流。

。”河北省内一些医疗界人士认为。他们认为，现有的公立医院通过四个过程的监控是可以基本实现诊疗过程的规范，意即医院的合理检查、合理治疗、合理收费等。但是，怎样算合理？似乎很难找到一套科学的评价标准。病人个体病情的千差万别，医生害怕承担医疗责任而让患者重复检查，不同医院和医生之间声誉和诊疗水平的差异等等，都会导致治疗过程和最终费用的千差万别。