中国人体捐献器官自愿书

发布时间:2019-08-15 02:46:15


中国人体捐献器官自愿书

  登记机构:

  编号:□□□□□□□□□□□□

  中国人体器官捐献自愿书

  人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为,是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规,我自愿在身故后无偿捐献器官。

  我保证填写的以下信息准确真实,并承诺:如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时,及时告知登记机构。

  本人相关信息:

  姓名: 性别: 出生年月:

  民族: 学历: 职业:

  移动电话: 固定电话:

  证件类型: 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

  现居住地: 邮政编码:□□□□□□

  户籍地址: 邮政编码:□□□□□□

  家属姓名: 与本人关系:

  移动电话: 固定电话:

  我自愿捐献:肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□

  其它( )

  (用√代表同意,用×表示不同意,用○表示待定。)

  以上决定是否征得家属的同意和支持:是 □ 否□

  自愿捐献者签名: 。

  年 月 日

  中国人体器官捐献自愿书填写须知

  当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时,就值得被我们所有的人尊敬,因为这是一个可以挽救很多生命的行为,给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容:

  1、器官捐献就是当一个人不幸去世时,根据本人或亲属的意愿,将其功能良好的器官,以无偿的方式,捐献给器官功能衰竭的患者,让他们能够延续生命,改善未来生活质量,并能继续贡献社会。,不涉及活体器官捐献。

  2、器官捐献一般要求自愿捐献者年龄小于65岁,,没有癌症(原发脑肿瘤除外),具体要根据自愿捐献者在达到待捐献状态时,由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官是否适合捐献。

  3、根据《人体器官移植条例》(国务院令491号)规定,人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则,填写此表时必须具有完全民事行为能力。你有权决定是否捐献器官及捐献何种器官。

  4、在个人意愿及个人情况发生改变时,自愿捐献者有权以书面的形式撤销和更改登记。

  5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行,任何时候都不会影响自愿捐献者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。

  6、为确保捐献意愿顺利达成,希望自愿捐献者在填写《中国人体器官捐献自愿书》前,能得到亲属(配偶、成年子女、父母)的同意。当自愿捐献者达到待捐状态时,我们会根据个人的意愿,跟亲属联系和协调。

  7、请提供准确真实的个人信息,并在个人信息发生改变时及时地告知登记机构。我们会对所有的资料保密。

  8、到登记机构填写时请携带有效证件。本人不能亲自填写的,可以请亲属或受委托人填写,本人按手印或签名,同时提供本人及亲属或受委托人的有效证件。

  9、《中国人体器官捐献自愿书》一式三份,由登记机构统一寄到省人体器官捐献办公室。省人体器官捐献办公室收到志愿书后,会电话联系自愿捐献者,核对资料、统一编号、向自愿捐献者发放一张可供随身携带的人体器官捐献登记卡。《自愿书》分别由浙江省人体器官捐献办公室、登记机构和自愿捐献者保存。