周其仁：关注医改--医疗服务的资源动员

　　周其仁

　　医疗卫生服务具有许多不同于其他活动的特殊性。不过它与其他经济社会活动又有一个很重要的共性，即医疗卫生服务同样要通过特定的体制，来动员社会的人力、物力、财力和技术等资源，以满足不断增长的需要。首先来看我国医疗卫生系统的资源动员的实际状况以及变化趋势和特点。

　　2005年，我国共有医疗机构29.9万个，其中包括1.87万家医院，4万家卫生院，20.7万个门诊部所；共有卫生人员542.7万，其中包括193.8万医生和134.9万名护士；拥有313.5万个床位。1978－2005年，我国医疗机构数增长了76％，卫生人员数增长了74％，床位增长了43％；诊疗人次增长了40％。这其中，护士数量增长最快，2005年护士数量是1978年的3.5倍，但医生人数反而比历史最高数还低。同期我国GDP（现价）增长了50.5倍，卫生总费用增长约70倍，其中个人现金支付医疗费用增加了197.2倍。相比之下，医疗资源增长显得微不足道。

　　与世界各国相比，中国个人医疗支出比例是偏高的，政府支出比例是偏低的。卫生总费用的增长快于GDP的增长，个人现金支付的医疗费用增长也比GDP的增长要快，这里边包含了人口的因素，人均增加比率会小一些，但是仍然是很快的。卫生机构、人员、床位和诊疗人数均增长不到1倍，这表明我国医疗卫生资源的动员，严重跟不上社会对卫生医疗服务的需要。医疗卫生领域，尚保留鲜明的短缺特征。在需求增加这么快情况下，医疗卫生资源动员远远不能满足社会对医疗卫生服务的需要，是“看病难、看病贵”的根本原因。

　　所有医疗卫生系统组织特征具有以下特点：96％的床位按非营利机构注册；82.8％的医院、95.1％床位、90.4％卫生人员（88％执业医生）属国有和集体机构；52.8％的医院、80.1％床位、77％的卫生人员（74.2％执业医生）归政府办医疗机构；人事控制方面，绝大多数医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批；新设卫生医疗机构必须经由行政审批；价格机制：所有医疗服务、药品和用品的价格受行政管制；政府出资少（17％）但是管事多。

　　96％的床位是按照非营利来设置的，是不征税的。民间机构要进去，如果按照营利机构设置，则要缴纳所得税。如果按照非营利机构设置，就遇到投资回报问题。很可能出现“捆绑”现象，例如用批地作为建立非营利医院的条件。非营利的情况就不能动员很多的资源加入到医疗服务当中来，当然不排除慈善的动机。上述政策造成的结果，就是非营利的医疗机构很多。显然，这种情况不能应称为“过度市场化”。相比较而言，教育解决的就要比医疗好：根据教育法，教育是非营利的。但是在民营教育法中，允许民间资本进入教育取得合理回报。这样就可以动用很多社会资源参与教育，但是在医疗行业，由于缺少相应的政策诱导机制，这样的情况并没有发生。

　　在人事任命方面，医院的人事由政府任命。这有很多含义：由于这种制度安排，为了领导看病，医院进口大量的医疗设备。层层的服务与领导的医疗小组所耗费资源可能比公费吃喝要严重得多。对这些阶层，看病很容易。据统计，公费医疗中百分之八十用于行政官员。人事任命问题，在很多的讨论中被回避掉。而这个问题，却正是问题的核心。

　　新设医疗卫生机构必须报批导致新增医院的数量不足，审批制度对很多地区民营医疗的发展造成了很大的限制。

　　医疗卫生服务的价格也是由政府管制。复杂的医疗服务价格，是由物价局控制，并不是市场决定。所以医疗行业的特点是，政府出钱很少，但是管制很多，即“包而不办”。医疗行业比教育和其他领域都要困难得多。现在政府控制的医院，非常像八十年代的政府招待所，利用对外经营所得，来维持政府领导的需要。

　　人力资源方面更加离谱，1978年到2005年，我国卫生人员中医生增加了85％，护士增加了2.5倍；同期我国高等医药专业人才招生增长了11.5倍，中等医药专业招生增加了6倍；2005年全国医生人数比1997年减少了4.7万人，同期全国累计毕业的高等医学专业人才达85.4万人。一个需求猛增的部门，却难以动员人力资源进入服务，这在国民经济的其他部门，很难看到类似的现象。

　　从这些角度来看，医疗行业并没有市场化。市场化的定义，通俗地讲，就是“你挣钱不能妨碍别人挣钱”。有效的市场竞争，才能使社会资源达到优化配置，以最好的价格最好的治疗为国民提供服务。以餐饮业为例，需求者也是有收入差距，有钱有势者在餐饮上的高消费并不妨碍别人的消费。只要准入放开，就会有各种各样餐饮企业为消费者服务。从来没有听说过吃饭难，现在同样的经济结构，收入结构，却出现看病难的问题。，肿瘤医院的病人平均每个患者和医生讲话不超过六分钟，可见服务质量不是很好。因此，医疗行业，与邮政、铁道类似，是市场化很弱的部门。

，主张政府主导，为医疗服务买单。我不会反对。但是这样能不能调动资源来参加服务？首先，政府买单会导致需求更大，但是由于政府主导，相应供给不足，没人愿意提供服务。，政府买单最终还会导致税负增加，最终仍然是老百姓买单。，但是怎么具体实施，仍然是一个问题。义务教育虽然在农村免除了学费，但是数量庞大的农民工子女却不能享受这个政策利益。“社区医院”同样面临如何解决流动人口问题。要解决这个问题，一个可行的办法，就是对老百姓提供医疗券（coupon）直接补贴。老百姓走到哪里，就可以在哪里使用。

　　基本医疗的计算本身就是一个大问题。举个例子，全国高血压病人1.5亿，高血脂患者1.5亿，这些人每人每天至少需要1块钱的药物，两类患者一年就需要1000亿，如果再加上分配费用1000亿，仅这两类病人就需要2000亿元。，这显然是不现实的。资金不足最终仍然会导致管制，从而进一步导致资源动员不足。英国二十世纪六十年代三分之一受过高等医学教育专业人才到美国就业，原因是由于“从摇篮到坟墓”的医疗保险体制导致资金不足，从而政府不得不对医疗行业进行管制，结果导致医生职位不足。这些情况，最终迫使英国最后发展出私人医疗卫生系统。英国的教训，很值得我们深思。

、免费看病”宣传会对医保缴纳产生负面影响。不论是在城市还是农村合作医疗，很多人担心这种宣传导致老百姓缴纳相应社会保障和医疗保险费用减少，所以劳动保障。