关于审理医疗损害赔偿纠纷案件之探析

近年来,医疗损害赔偿纠纷已经成为社会公众普遍关注的热点问题之一。为了公正合理地解决纠纷，医患双方越来越多地寻求司法救济途径。然而，由于医疗活动的特殊性，以及立法的局限性和滞后性，人民法院在审理此类案件时遇到了若干疑难问题。本文拟对这些问题作初步的探析，以期对这类案件的公正审理和裁判有所裨益。

一、医疗损害赔偿纠纷的性质与案由之确定

医疗损害赔偿纠纷是指患者或其亲属认为医疗机构或其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。医疗事故处理条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。制定《条例》之目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。医疗事故的概念与民事侵权法理不甚相符。，只要行为人因过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人就享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。因此，患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。因此，最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”，并不能全面地体现此类纠纷的民事责任的性质，最高法院新颁布的《民事案件案由规定》，较好地解决了这一问题。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请。因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所体现的民事责任性质，按照最高法院新颁布的《民事案件案由规定》，如患者方选择侵权责任作为诉因，案由应确定为“医疗损害赔偿纠纷”；若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为“医疗服务合同纠纷”。

二、医疗损害赔偿责任的归责原则与构成要件

侵权责任归责原则，是侵权行为法的统帅和灵魂，是侵权行为法理论的核心。医疗损害赔偿纠纷属于侵权纠纷。研究医疗损害赔偿问题，首先就要确定其适用何种归责原则。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项的规定，医疗损害赔偿纠纷案件适用过错推定原则，而不是一般的过错责任原则。

过错推定原则，是指在确定侵权责任时，根据法律的特别规定，从损害事实的本身推定加害人有过错，并据此确定造成他人损害的行为人赔偿责任的归责原则。医疗侵权责任适用的归责原则，就是这种过错推定原则。所谓推定，是指法律或法官从已知的事实推论未知事实而得出的结果，实际上就是根据已知的事实对未知的事实进行推断和认定。过错推定，也叫过失推定，在侵权行为法上，就是受害人在诉讼中能够举证证明损害事实、违法行为和因果关系三个要件的情况下，如果加害人不能证明自己对于损害的发生没有过错，那么，就从损害事实的本身推定被告在致人损害的行为中有过错，并就此承担赔偿责任。

过错推定原则的特殊意义，就在于它的举证责任不同于一般的过错责任原则。一般的过错责任的举证责任在受害人；过错推定原则实行举证责任倒置，即把举证责任强加给加害人，加害人须证明自己无过错，如果加害人证明不了自己无过错，则推定其有过错，因而承担侵权赔偿责任。

在医疗损害赔偿纠纷案件中适用过错推定原则，既加重了医疗机构一方的责任，有利于保护受害患者一方的权利，又坚持了有过错才赔偿的立场，因而不至于对医疗机构和医务人员造成太大的伤害，还能够保护好全体患者的权益，平衡了双方当事人之间以及与全体患者之间的利益关系，有利于构建和谐的医患关系。

关于医疗损害赔偿责任的构成要件，一般坚持传统的“四要件说”。一是医疗机构医疗护理中的违法行为。医疗损害赔偿责任的行为主体只能是医疗机构及其医务人员，如果造成患者人身损害的主体不是医疗机构和医务人员，则属于非法行医。依照《条例》第61条规定，非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。作为医疗行为的违法性，是指医疗机构没有尽到必要的注意义务，违反了对患者的生命权、健康权、身体权不得侵害的法定义务。二是存在人身损害事实。包括受害人的生命权、健康权或者身体权受到侵害，其具体的表现形式，就是生命的丧失或者人身健康和身体的损害等；受害人的生命权、健康权、身体权受到损害之后所受到的人身损害后果，以及因此所造成的财产利益损失，包括为治疗损害所支出的财产损失，以及因为遭受损害而实际减少的收入；因为受害人人身损害所造成的受害人及其亲属的精神痛苦的损害，即精神利益的损害。三是医疗过错行为与患者人身损害后果之间有因果关系。因果关系是任何一种法律责任的构成要件，它要求行为人的不法行为与损害结果之间存在因果关系，唯有如此，行为人才对损害结果负责。在医疗事故赔偿中，具有违法性的医疗行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系，医疗机构只有在因果关系存在的情况下，才就其过失行为负损害赔偿责之责。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项的规定，对医疗损害赔偿纠纷的因果关系要实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任，这有利于保护受害人的利益。四是医疗机构有医疗过错。过错包括故意和过失两种情况。医疗机构的过错表现为医疗护理中的过失或故意。医疗故意行为主要的表现有：医疗机构私自生产、配制未经国家专门检验批准的药物，给患者造成损害的行为；因患者无钱医疗不予收治抢救，造成急症患者死亡、残废等严重后果的行为；为经济利益进行本不应进行的医疗行为，而该行为给患者造成损害等等。有些故意医疗行为，后果严重，则可能构成故意伤害或故意杀人等刑事犯罪。医疗机构承担损害赔偿的民事责任，必须具有主观过错。如果没有过失或过错，则医疗机构不应承担相应的民事责任。医疗过失的形成既可以是疏忽，也可以是懈怠，都是对患者应尽的注意义务未履行。对医疗过失的判断，也适用过错推定原则，即医疗机构认为自己的医疗行为没有过错，就要自己举证证明，如果不能举证证明，则推定过错成立，必须承担侵权责任。