公立医院临床路径试点走向何方

试点近一年后病种名单再扩容公立医院临床路径试点走向何方

临床路径实施流程图

患者临床路径准入标准进入临床路径的患者医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议

12月7日，，涉及皮肤性病科和小儿外科，至此，国家公立医院改革确定的临床路径试点病种已达131种。

尽管公立医院临床路径管理试点启动快一年了，但很多市民对临床路径依然一头雾水。临床路径到底是啥意思？能给老百姓就医带来什么好处？”是不是这就意味着把病人当成一样的产品，提供“流水线”式治疗？未来临床路径究竟要达到怎样的效果？对市民的这些疑问，记者展开了调查。

何为临床路径？针对某种疾病的标准化治疗模式

昨天上午，在济南一家医院病房，当被问及是否知道临床路径时，病房里的4名患者都摇头。记者随机调查了20多位市民，大部分都不了解临床路径是什么。

如此专业的医疗术语显然不在市民关注范围内，但当市民接受临床路径方式的治疗管理时，就会有完全不同的体验。

“今天吃什么药？明天做哪些检查？哪天出院？护士给我的表格上记录得很详细。”在山东省千佛山医院，一市民告诉记者，他进入医院就诊后，因为病种单一，符合临床路径标准，收到一份“临床路径患者版”明细单。

记者看到，明细单上详细记录章先生每天的诊疗流程，包括了估计住院天数、检查项目、手术时间、责任医护人员等内容。“患者一旦进入临床路径，医生和护理人员都有和患者配套的临床路径表。”省千佛山医院医务部副部长宁康告诉记者。

那到底什么是临床路径？宁康告诉记者，简单地说，临床路径就是一套标准化治疗模式，它针对某种疾病，建立标准化治疗模式与治疗程序，并大体估算出单病种的治疗费用，让患者按病种付费，既省时间又省钱。

有啥好处？意在遏制“过度医疗”，既省时间又省钱

“临床路径的推出，就是为了控制不同医院的医疗服务质量，让患者到不同的医院也能享受到同样水平的治疗。”宁康告诉记者。作为山东确定的48家省级临床路径试点医院之一，省千佛山医院选择心血管内科专业、消化内科专业、普通外科专业(胃肠外科)、骨科专业4个优势专业展开试点，现在看来效果不错。“我遇到过一个 病号，其首诊医院给他开的检查竟然有 50多项。”一家医院的医生告诉记者，其实他的病情只需要做10多项检查。通过临床路径，要改的就是这样滥开检查、乱开处方的执业行为。

。，以老年性白内障手术为例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中费用降幅最明显的住院费用由7526下降到5012元，降幅达到33.4%。

谁走路径？并不是所有患者都适用

“入院的时候听医生提过，让我进临床路径。可检查后说我可能还有合并肺炎，不够条件。”一患者告诉记者。

“现在临床路径治疗方案选择的都是相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定的疾病。”宁康解释，临床路径适应的都是单一病种，由于还处在试点摸索阶段，进入临床路径的患者一旦出现病情变异情况，该如何处理，也需要积累经验。

“比如同为阑尾炎患者，如果出现了化脓或穿孔就不能适用。”宁康说，此外进入路径后，病情发生了变异就必须及时更换治疗方案，另走新的临床路径。在这种情况下，医生必须充分做好与患者的沟通，打消他们的疑虑。

据了解，国外也不是所有疾病都有临床路径。即使在美国、澳大利亚等医疗发达的国家，能够按照临床路径走的病例数也仅有20%。从目前看，治疗有一定模式可循的常见病和多发病适用临床路径，例如剖宫产、阑尾炎手术，而罕见的或者病情变化复杂的病例并不适用。

僵化医疗？患者和医生各有担忧

“临床路径是不是就像‘流水线’一样，把病人当成产品，可人毕竟不是机器。”有患者担心，临床路径虽然限制了医生“过度医疗”，也同时限制了患者的选择权。

一些临床医生也担心，看病要严格走流程，是不是太僵化了？如果有的检查不让患者做，一旦真的出现问题怎么办？

“其实，临床路径不但不会僵化医疗，还能规范治疗程序。”宁康说，临床路径管理本身就是以临床最新技术为依据，尽管针对某种疾病事先设计好诊断和治疗路线，但所设立的内容并不是一成不变的，而是始终会与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致。同时，临床路径也是整个治疗过程行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据患者的具体情况进行恰当的调整。

“比如，一个患者做阑尾炎手术，术后导致血压升高，这时就产生临床路径变异，就可改走另一路径。”宁康说，检查项目上，尽管已经固定，医生也可以根据患者需要，增加某一项检查，但要详细说明原因。

走向何方？为医保支付方式改革作准备

“早在1995年，台湾的医院就开始尝试实施，现在都已经走过了单纯的临床路径阶段，实施了DRGs(DiagnosisRelatedGroups)管理，也就是在全民健保体系支撑下，核算每一病种所需要的费用。”宁康告诉记者。

比如阑尾炎手术，台湾健保部门会根据患者年龄、病情等核算费用为 1000元，如果医院800元就能达到治疗标准，那剩下的200元就归自己，但如果为1200元，医院就要为患者掏多出的200元，这也就要求医院提高管理水平，降低医疗资源浪费。

为何临床路径会最先成为公立医院改革试点核心内容之一？除了保障患者得到及时、合理、科学治疗，临床路径还是支付制度改革的基础。

宁康说，现在居民医疗保障就有城镇居民医保、新农合、省医保、单位医保等多种形式，并且标准和要求各不统一。由于传统医疗支付方式“按项目收费”，导致医生开“大药方”，过度医疗现象普遍。DRGs支付方式即按病种付费，将事先确立每种疾病应付金额，患者在接受治疗前根据疾病诊断的结果支付相应的定额。临床路径则是按病种付费的基础之一。