被保险人“化名就医、匿病投保”欺诈案调查及防范

[内容提要] 保险本是一种社会互助性的经济损失补偿和人身伤害给付制度，在现代社会亦发挥着稳定器和减震器的作用，但伴随着她的发展，被保险人保险欺诈案的数量也与日俱增、手法也日趋复杂，每年由于保险欺诈给全世界保险业带来的损失数以千亿元计。在我国目前的保险市场背景下，从已发现被保险人欺诈案件看，故意隐匿已确诊重大疾病后投保的案件占欺诈案件的80%左右。本文三宗案件就是被保险人通过“化名就医、匿病投保”的方式对保险公司实施骗保骗赔的，但最终保险公司通过调查工作，三宗案件纷纷告破，直接避免了经济损失近百万元。本文，笔者详尽分析了此类保险欺诈案的特点，并从承保、理赔环节提出了切实可行的调查方法及防范措施。

[关键词] 化名就医 匿病投保 欺诈 调查 防范

化名，是被保险人一种典型的反调查手段；化名就医，是被保险人人身保险欺诈的典型手法之一。被保险人以其他任意若干姓名就医，待确诊身患重大疾病后，遂主动、有针对性的选择保险条款，对保险公司隐瞒病史，实施匿病投保。这是一种恶意投保行为，其危害性大，一但索赔成功，其周围人员会争相效仿，无疑会进一步助长保险欺诈的嚣张气焰。他们大多对保险公司的保险条款、承保规则及理赔流程非常熟悉，此类案件的调查具有一定难度，调查实务中主要从疾病症状、疾病名称及其投保姓氏进行查询，同时要密切结合投保时间、就医时间，抓住线索一查到底。“化名就医、匿病投保”案件调查，是保险调查员必须攻克的技能关，是考量调查员业务技能、实战本领高低的重要依据。以下笔者对在调查工作中遇到的三宗此类案例进行剖析。

案例介绍：

案例一：被保险人，杨珍，女，19岁，07年1月10日下午3时投保某保险公司重大疾病保险（疾病观察期90天），保险金额20万元，业务员是其姨妈章某。同年5月10日被保险人报案称：3天前在家不慎摔伤右腿，局部疼痛逐渐加剧不能忍受，今到家附近A医院就医诊断为：右股骨中下段骨肉瘤（恶性）。章某作为被保险人杨珍的理赔申请人，向保险公司申请重大疾病理赔金20万元。

接到理赔申请后，调查员分析，被保险人刚刚过了90天观察期后短期（1个月）便确诊了重大疾病，并且所选择条款具有针对性，怀疑匿病投保的可能性非常大。当日调查人员前往A医院，面见了患者杨珍，核实身份确实是其患病住院，并查阅了病历资料及此次X光片（编号：1110）。病历记载其为首次住院且主诉为：3天前在家不慎摔伤右腿，局部疼痛逐渐加剧不能忍受而住院，根据X光片（编号：1110）影像学入院诊断为：右股骨中下段骨肉瘤（恶性），既往病史未有异常记载。调查员找来经治医生，坦诚布公的道出了自己的看法，怀疑是匿病投保。经治医生谈及骨肉瘤疾病非常痛苦，疼痛剧烈，患者是不可能长期忍受如此剧烈疼痛的，所以匿病投保的可能性不大。

调查员又来到病案室，通过电脑查询系统输入被保险人姓名“杨珍”进行检索，的确只有这一次的住院记录。通过与病案室工作人员交流，得知骨肉瘤疾病发病率不是很高，所以病案数量比较少，一旦病人确诊此病，电脑都要登记的。调查员灵机一动，可以尝试在电脑系统中以“骨肉瘤”疾病名称为检索，查找所有患过此疾病的患者。结果电脑屏幕显示了三个病人：杨娜，女，19岁，07年1月8日门诊拍X光片确诊右股骨中下段骨肉瘤；杨娜媛，女，19岁，07年1月9日门诊拍X光片确诊右股骨中下段骨肉瘤；王钥，女，19岁，07年1月10日上午10时门诊拍X光片确诊右股骨中下段骨肉瘤。调查员发现疑点：果真有这三个同龄女孩子连续三天且患同一种病、同一患病部位前来就诊吗？调查员来到该院放射科，找到以上三张X光片（编号分别为：0550、0551、0552）的放射申请单及检查报告单。1月10日的“放射申请单”描述“其右腿疼痛1月余”，“检查报告单”描述其患病部位有溶骨性破坏，肉瘤形态卵圆形，如鹌鹑蛋大小。调查员申请了X光片外借手续。调查员持四张X光片（包括被保险人杨珍的X光片，编号：1110号）拜访了当地司法鉴定所影像比对专家，专家根据杨珍的“检查报告单”的描述（患病部位呈溶骨性破坏，肉瘤形态卵圆形，如鸡蛋大小），并通过X光片比对骨肉瘤形态，结合骨肉瘤生长4个月对骨质的破坏程度，认定此四张X光片为同一人，并且出具了影像比对鉴定报告：四张X光片均为患者（被保险人）杨珍本人之骨骼像。

调查员找来业务员章某（被保险人杨珍的姨妈），向其展示了以上所有放射申请单、检查报告单及影像比对鉴定报告，同时阐明其行为已经构成保险欺诈，并对其动之以情、晓之以理做深入细致的思想工作，逐步转变她的错误认识。章某开始不以为然，但在调查员强大的心理攻势下，其心理防线逐渐崩溃，最终同意放弃索赔并承认07年1月10日下午3时投保之前帮助被保险人杨珍实施了三次化名就医、并于当日匿名投保的事实。

此案件成功告破，被保险人方为了骗赔成功，苦苦熬过重大疾病条款90天观察期，将恶性程度比癌症还高的骨肉瘤手术时间整整拖延了4个月，为此天真无邪的女孩被保险人杨珍也即将付出宝贵的生命，据经治医生透露，其骨肉瘤已经全身转移扩散，生存期不会超过半年。

案例二：被保险人，李丽芳，女，27岁，07年6月10日投保某保险公司重大疾病保险（疾病观察期90天），保险金额10万元，同时在另两家保险公司亦投保重大疾病保险，保险金额合计36万元，业务员均是其姑妈李某。同年9月25日被保险人报案称：“左膝部疼痛10天，疑为关节炎”入住B医院治疗，经X光片检查诊断为：左股骨下段骨肉瘤（恶性），将于9月30日行左下肢高位截肢术。李某作为被保险人李丽芳的理赔申请人，同时向三家保险公司申请重大疾病理赔金共计46万元。

接到理赔申请后，调查员分析，此案件与案件一有惊人的相似之处：同是针对性投保重大疾病保险（案件二还是多家公司同时投保），同是刚过疾病观察期便出险报案，同是业务员与被保险人有亲戚关系。调查员凭直觉认为此案件亦是匿病投保案，进一步可能也存在化名就医的情况。