代理词（获赔135万脑瘫纠纷）

代理词

尊敬的审判长、人民陪审员：

江苏苏泽律师事务所依法接受本案原告陈甦法定代理人的委托，指派丁久阳律师作为原告的诉讼代理人，本代理人通过庭审调查，结合本案事实及适用的有关法律法规，现发表如下代理意见：

一、 被告存在以下过错

(一) 篡改病历

1、 从产时记录来看，羊水性状清澈、羊水量500毫升、胎儿宫内窘迫；《高危新生儿转

院记录单》却记载为“羊水过少、羊水胎粪样、羊水Ⅲ度污染、无胎儿宫内窘迫”。两份病历对同一事项的记载截然相反。此外，被告提供的病历还存在许多对同一事实记录不一致的情况，庭审中也列举了不少，在此不再一一列举。

2、 有关作为引产用催产素的用量。（1）被告提供的病历第五页病程记录提示催产素用量为5个单位；（2）产时记录提示为7.5个单位；（3）被告庭审中陈述使用了2.5个单位。

3、 有关电子胎心监护记录。（1）被告提供的病历中仅有产妇刚入院时的一小部分，并且上面记录的时间为2009年11月11日，而实际时间为2007年11月13日；（2）医疗事故鉴定及司法鉴定过程中，相关鉴定专家均要求被告提供电子胎心监护记录，被告均没有提供。被告为什么不提供，是不是电子胎心监护记录与目前病历记载的内容有冲突才没有提供，原告值得怀疑。

因此，原告认为，被告提供的病历不具有真实性，应当作出对被告不利的相应解释。

(二) 错误使用催产素

首先，从产科诊疗常规有关催产素引产适应症来看，被告在产妇待产时产程进展无异常情况下静滴催产素，属无适应症用药。

其次，从产科诊疗常规来看，采用催产素引产时应有专人密切观察产妇的血压、脉搏、宫缩、胎心等，每15分钟记录一次，并随时作必要的调整，如发现子宫出现强直性收缩、血压上升、胎心异常等，应立即停药。本案中，当产妇宫口及胎心改变（第二产程第45分钟）时，被告不但没有规律监测及停止使用催产素，反而加倍量使用催产素，属用药存在禁忌症。

再次，从催产素说明书来看，作为引产用催产素用量一般为2.5-5个单位，而本案中，从产时记录来看，被告使用了7.5个单位，属于超量使用。

(三) 未及时采取措施结束分娩以解除胎儿宫内缺氧

首先，从产科诊疗常规来看，产妇羊水过少并伴其它高危因素时，应及早排除胎儿畸形，采取选择性剖宫产，可以显著降低新生儿窒息发生率。本案中，产妇临产前经B超检查：羊水指数75（羊水过少）、脐带绕颈一周，产妇患乙型肝炎。因此，被告应当做好采取选择性剖宫产，根据产程进展随时采取剖宫产结束分娩以免胎儿宫内缺氧。

其次，当产妇第二产程中胎心有波动（第二产程第45分钟）时，就已提示胎儿宫内缺氧，此时，被告应当及时采取措施（一般采取剖宫产）结束分娩以解除胎儿宫内缺氧，防止胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等不良后果的发生。但被告不但没有采取措施结束分娩，反而加倍量使用催产素，使胎儿宫内缺氧进一步加剧，导致了胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的发生，直至二产程第2小时40分钟时才采取产钳助产结束分娩，这样使胎儿宫内缺氧时间长达1小时55分。

(四) 产程中胎心监护不力、记录不全

（1） 首先，催产素引产时应当有专人监护胎心，每15分钟记录一次，其次，权威教科书（人民卫生出版社第五版、第六版《妇产科学》）均提示：普通产妇第二产程应每5-10分钟听一次胎心，密切监测胎儿有无缺氧，从被告提供的病历记录来看，被告根本没有做到。

（2） 电子胎心监护仪已广泛使用，被告有没有使用不得而知，从被告提供的电子胎心监护记录来看，时间为2009年11月11日，且仅有刚开始的半小时左右（产妇生产时间为2007年11月13日）。因此，原告认为被告没有使用电子胎心监护仪。

二、有关本案的因果关系及责任承担分析

本案原告存在以下损害后果：脑瘫、癫痫、缺血缺氧性脑病等。

本案中，第二产程第45分钟胎心发生波动时，证明胎儿有缺氧的现象，被告应当立即停止使用催产素并同时采取措施及时结束分娩以解除胎儿宫内缺氧，防止胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等发生，但被告不但没有采取措施反而继续加倍量使用催产素，直至第二产程第2小时40分钟时才采取产钳助产结束分娩，催产素的作用加强子宫收缩，这时一旦宫缩加强就会加剧胎儿宫内缺氧，进一步导致新生儿窒息及胎儿宫内窘迫的发生，并且胎儿在宫内缺氧长达1小时55分。

权威教科书（人民卫生出版社第五版、第六版《儿科学》认为，所有引起新生儿窒息的原因均可引起缺血缺氧性脑病。本案中，正是由于新生儿窒息的发生导致了原告缺血缺氧性脑病的发生。

权威教科书（人民卫生出版社第五版、第六版《儿科学》）及其他资料都能提示：缺血缺氧性脑病幸存患者常留有癫痫、智力障碍、共济失调、脑瘫等神经系统后遗症。

从原因力的角度来看，被告上述几点过错综合起来导致原告缺血缺氧性脑病的发生，最终，原告因缺血缺氧性脑病的发生留有脑瘫、癫痫神经系统后遗症。

从日本学者总结的“渡边方式”参与度理论（详细内容见附件）来看，该理论将参与度分从0%-100%分为11个级差，其中100%参与度分析如下：既有与医疗过错无关的伤害，又有医疗过错引起的伤害，且后者作为伤害的原因是确定的，医疗过错参与度为100%。因此，本案中，被告医疗过错的参与度为100%，因果关系是确定的。

原告损害后果发生的过程应当是：错误使用催产素、未及时采取措施终止妊娠、胎心监护不力→新生儿窒息、胎儿宫内窘迫→缺血缺氧性脑病→脑瘫、癫痫等。

另外，本案中，事故发生后，被告恶意地修改了病历导致真实的医疗过程无法得知。有关本案医疗事故鉴定和司法鉴定均是基于已经修改后的病历产生的。因此，敬请合议庭评判本案责任承担时，对被告恶意修改病历的过错重点予以考虑。

三、有关原告损失计算问题

原告目前的损害后果主要是脑瘫、癫痫。主要表现为：重度智力障碍；肌张力增高；尖足；足内、外翻；下肢大腿内收，行走时足尖着地；髋关节屈曲、内收、内旋；膝关节屈曲；双眼不能视物；听力损害；语言障碍；饮食困难；感染问题；大便困难等。

大量医学文献均认为，脑瘫儿的治疗是一个长期、系统的工程，需要专业医疗机构、家庭乃至其他社会机构的全面参与，并应坚持以下原则：

1、综合治疗。根据功能障碍的表现和康复的需求，脑瘫儿常需同时或先后接受多个专业的康复治疗（如运动疗法、言语治疗、药物治疗、手术治疗、中医康复治疗等）；

2、康复、教育与游戏玩耍相结合。小儿时期是成长发育和接受启蒙教育的重要阶段，互相结合有助于身心潜能获得最大可能的发展。

3、家长参与康复疗法。脑瘫康复是个长期的过程，仅靠治疗师每天1-2小时的训练不可能解决全部问题，为保证患者得到切实有效的治疗，必须让家长学会并参与部分常用的康复方法，脑瘫儿的护理和管理主要由家人承担。

4、辅以必要的辅助器具使用。必要的辅助器具能够预防和矫正肢体的痉挛、畸形，促进康复治疗和训练，改善功能障碍。

5、坚持长期治疗。脑瘫康复是一个长期、复杂的过程，必须持之以恒，切忌中断。

结合上述脑瘫治疗原则，下面逐一阐述各项损失如何计算。

（一）康复费 指后续的医院的康复费用。原告在中大医院、儿童医院、瑞海博都经行过康复治疗，要求每日持续康复，其最少费用是80元/天，如果增加其它训练项目如言语训练、药物治疗等，还需另行增加费用。因此，原告主张80元/天是客观的、必须的，并且随着时间的前移，物价的上涨，将来80元/天是肯定不够的。

（二）后续治疗费 指后续的抗癫痫治疗费用。癫痫合并脑瘫抗癫痫治疗较一般癫痫患者的治疗有它的特殊性，用药原则应是两种或两种以上药物的联合使用，并定期进行脑电图等检查,观察用药效果。原告先前在中大医院、儿童医院、复旦大学附属儿童医院都治疗过癫痫，医生当时处方都是仅仅用妥泰，事后证明治疗效果不好。后来，再到儿童医院治疗，医生考虑到先前效果不好，增加了开浦兰，目前原告癫痫控制得相对较好，这也恰恰验证了上述治疗原则。因此，原告使用上述两种药治疗癫痫是符合医疗常规的、客观的。

（三）护理费 包括损害后果发生之日至定残前发生的护理费用和定残后必然需要发生的护理费用。本人咨询了南京市各大医院目前护工市场的价格，一般在75-100元/天，脑瘫儿护理内容比普通患者的护理项目多很多，并且还要参与一些康复训练，因此，原告主张护理费80元/天是比较客观的。目前，原告双眼不能视物、四肢无意识活动、不能独坐、不会翻身、不会行走、无语言表达、重度智力障碍，脑瘫的治疗是一个系统工程，脑瘫儿的家庭护理是脑瘫治疗的重要环节，是取得治疗效果的保障，脑瘫的护理不仅仅需要像普通患者一般饮食起居等基本生活护理，还需要进行其它许多训练如：不正确姿势纠正、头部控制训练、支撑抬起训练、翻身训练、坐位训练、站立和立位训练、步行训练、进食训练、大小便训练、更衣训练等其他生活动作训练。因此，原告的护理工作一人无法完成，主张两人护理是客观的、合理的。

（四）残疾辅助器具费 首先，从大量的医学文献来看，脑瘫的治疗须使用相应的辅助器具；如不使用辅助器具，不但不能达到促进康复治疗的目的，而且原告的目前功能将逐渐减退、丧失。其次，从江苏省伤残人康复中心出具的适配意见来看，原告确实需要辅助器具。再次，至于具体辅助器具的价格和维修费，庭后，本人咨询了江苏省伤残人康复中心，其负责人表示，辅助器具是根据个人具体情况定制，不属标准产品，不存在保险期。另外，本人也咨询了其他多家残疾辅助器具装配机构（包括被告提供的材料显示的江苏省残疾人辅助器具服务中心），这些机构认为，残疾辅助器具属定制产品，不存在保险期，需要一定的维修费。最后，原告装配了相关辅助器具后，再结合医院的专业康复治疗，目前身体状况较先前有所好转。此外，对于辅助器具使用期限，从相关法律法规来看，应当参照装配机构的具体意见，本案中装配机构的意见是终身配置；如果相应的康复治疗和护理到位，脑瘫儿的预期寿命和正常人没有区别。因此，残疾辅助器具费对原告来说是客观需要的。

以上代理意见，恳请合议庭依法采纳，谢谢！

代理人：江苏苏泽律师事务所 丁久阳律师