医疗事故协议书

发布时间:2019-08-21 16:13:15


医疗事故赔偿协议书(样本)

   甲方:_______________ (医疗机构)
   乙方:_________________ (患方)
   甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
   一、患者基本情况:
   姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:
   身份证号:       住院号:
   疾病诊断:
   治疗结果:
   二、 方共同认定的医疗事故等级
   三、 医疗事故原因
   四、 赔偿数额
   1、医疗费: 元;
   2、误工费: 元;
   3、住院伙食补助费: 元;
   4、陪护费: 元;
   5、残疾生活补助费: 元;
   6、残疾用具费: 元;
   7、丧葬费: 元;
   8、被抚养人生活费: 元;
   9、交通费: 元;
   10、住宿费: 元;
   11、精神损害抚慰金: 元;
   12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: 元(不超过2人)
   合计: 元

   五、 偿款给付时间:
   六、 违约责任
   七、 其他
   1、 出院处理:
   2、 如为死亡患者,尸体处理
   3、 其他

   八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

   甲方:             乙方:
   代理人:            代理人:
   日期:             日期:
   见证人:
   日期:
   注:具体条款根据不同情况可以增减