婚前体检表
发布时间：2019-08-04 13:05:15
本文提供婚前体检表，用于婚前体检时使用，婚姻法频道为您整理。
婚前体检表
| 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 照 片 | |
| 民 族 | | 婚 姻状况 | | 籍 贯 | | ||
| 文化程度 | | 联系电话 | | ||||
| 职 业 | | 工作单位 （毕业院校） | | ||||
| 报考职位 | | 身份证号 | | ||||
| 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） | |||||||
| 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 |
| 高血压病 | | | | 糖尿病 | | | |
| 冠心病 | | | | 甲亢 | | | |
| 风心病 | | | | 贫血 | | | |
| 先心病 | | | | 癫痫 | | | |
| 心肌病 | | | | 精神病 | | | |
| 支气管扩张 | | | | 神经官能症 | | | |
| 支气管哮喘 | | | | 吸毒史 | | | |
| 肺气肿 | | | | 急慢性肝炎 | | | |
| 消化性溃疡 | | | | 结核病 | | | |
| 肝硬化 | | | | 性传播疾病 | | | |
| 胰腺疾病 | | | | 恶性肿瘤 | | | |
| 急慢性肾炎 | | | | 手术史 | | | |
| 肾功能不全 | | | | 严重外伤史 | | | |
| 结缔组织病 | | | | 其他 | | | |
| 备 注： | | ||||||
|
受检者签字： 体检日期： 年 月 日 |
| 身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | |
| 内 科 | 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 | |||||
| 心脏 | 心界 杂音 | 心率 次/分 律 | ||||
| 肺 | | 腹部 | | |||
| 肝 | | 神经系统 | | |||
| 脾 | | 其他 | | |||
| 建议 | | 医师签字 | | |||
| 外 科 | 病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 | |||||
| 甲状腺 | | 乳腺 | | |||
| 浅表 淋巴结 | | 皮肤 | | |||
| 脊柱 四肢关节 | | 头颅 | | |||
| 肛门 外生殖器 | | 其他 | | |||
| 建议 | | 医师签字 | | |||
| 眼 科 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 医师签字 | |
| 左 | 左 | |||||
| 色觉 | | |||||
| 其他 | | |||||
| 建议 | | 医师签字 | |
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