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工伤认定申请表（普通版）

发布时间：2020-06-28 11:41:15


工伤认定申请表　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：

申请人
联系地址
联系电话
申请时间

受伤害职工姓名
性别
出生年月

身份证号码
申请人与受

伤害职工关系

用人单位
工作单位养老保险编码

受伤害职工
家庭详细地址
联系电话

邮政编码

职业、工种或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或视同工伤

事故发生时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见：
签字
　　年　　月　　日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
　　年　　月　　日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
　　年　　月　　日
备注：（填写要求详见填表说明）

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