首页 法律法规 法律释义 保险法释义之第二章 保险合同(1)

保险法释义之第二章 保险合同(1)

  • 颁布单位:保险法释义之第二章 保险合同(1)
  • 更新时间:2019-10-06
  • 关键词:第二章 保险 合同 人民 共和 中华 保险人 投保 或者 规定

第一节 一般规定

     第十条    保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
    投保人是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。
    保险人是指与投保人订立保险合同,并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
    [释义]    本条是关于保险合同和保险合同主体的定义的规定。
    合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。保险合同属于合同的一种,是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,是保险活动最基本的法律表现形式。根据保险合同的约定,投保人应当向保险人支付保险费,保险人则应当对合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任,这一约定就构成了投保人与保险人之间基本的保险权利义务关系。
    保险合同既然是合同的一种,因此具备合同的一般属性,如当事人的法律地位平等,应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则,合同的内容应当合法,当事人应当自觉履行合同等等。但是保险合同除具有合同的一般属性之外,也还具有其自身的法律特征:第一,保险合同是双务合同,这种合同的双方当事人相互享有权利,又相互负有义务;第二,保险合同是射幸合同,这种合同的效果在订立时是不确定的,保险人赔偿义务的实际履行带有偶然性;第三,保险合同是附合合同,这种合同在订立时,由保险人提出合同的内容,投保人只能作出同意或者不同意的选择,因此也称为格式合同或标准合同;第四,保险合同是最大诚信合同,诚信是一般合同的基本要求,而保险合同所要求的不是一般的相对的诚实守信,而是最大限度的诚实守信;第五,保险合同是要式合同,投保人与保险人订立保险合同,不能采取任意的方式,而必须采用法律规定的方式,记载法律规定的事项;第六,财产和责任保险合同是补偿性合同,即只要是保险金额范围内的损失,损失多少,补偿多少,保险金的给付和保险费的交付之间没有严格的对比或等价关系;而人身保险合同是给付性合同,即根据投保人的实际需要和支付保险费的能力确定一个保险金额,当危险事故发生时,由保险人按照事先约定的保险金额承担给付保险金责任。
    所谓投保人,又称要保人,是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。投保人是任何保险合同不可或缺的当事人之一,它既可以是自然人也可以是法人。投保人应当具备以下三个条件:第一,投保人必须具有相应的权利能力和行为能力,否则所订立的保险合同不发生法律效力;第二,投保人对保险标的必须具有保险利益,即对保险标的具有法律上承认的利益,否则投保人不能与保险人订立保险合同,若保险人在不知情的情况下与不具有保险利益的投保人签订了保险合同,该保险合同无效;第三,投保人应承担支付保险费的义务,不论投保人为自己利益还是为他人利益订立保险合同,均应承担支付保险费的义务。
    所谓保险人,又称承保人,是指与投保人订立保险合同,并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。如同投保人一样,保险人也是保险合同的一方当事人,它具有以下三个法律特征:第一,保险人是保险基金的组织、管理和使用人,它通过收取保险费而建立保险基金来经营保险业务,在保险事故发生时依保险合同履行赔偿或者给付保险金责任;第二,保险人是履行赔偿损失或者给付保险金义务的人,保险人的这种义务不是因侵权或者违约行为而产生,而是依据法律规定或者保险合同所确定的义务;第三,保险人应当是依法成立并允许经营保险业务的保险公司,由于保险事业涉及社会公众利益,因此设立保险公司经营保险业务必须符合法定条件,得到国家保险监督管理机构的批准,取得经营保险业务许可证,并向工商行政管理部门办理登记,领取营业执照。
    第十一条    投保人和保险人订立保险合同,应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则,不得损害社会公共利益。
    除法律、行政法规规定必须保险的以外,保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。
    [释义]    本条是对订立保险合同应当遵循的基本原则和有关强制保险的规定。
    当事人订立保险合同是一种民事法律行为,我国民事法律中有关民事活动的基本原则的规定都应适用于订立保险合同的活动,如订立保险合同必须遵循合法性原则和诚实信用原则等。除此之外,根据保险合同的特点,为充分保障保险活动当事人的合法权益,本条特别对投保人和保险人订立保险合同还应当遵循的以下几项基本原则作出明确规定:
    第一,公平互利原则。公平互利原则是市场经济活动中等价交换原则在法律中的体现,是市场经济法律的基本原则之一。所谓公平就是等价和平等;互利就是在公平的基础上取得各自的利益。遵循公平互利原则也就是要求订立保险合同应当公平和兼顾双方利益,保险合同双方当事人在法律地位上一律平等,在订立保险合同时应当公平,不得采取不正当的竞争手段,牟取不正当的利益,保险合同当事人权利义务要对等,在保险合同中应当公平合理地确定双方的权利义务,做到互惠互利。
    第二,协商一致原则。遵循协商一致原则要求订立保险合同时应当通过协商的方式,双方当事人在自愿的基础上就订立保险合同充分表达自己的愿望和要求,并且都应当尊重对方的利益,任何一方不得把自己的意志强加给对方,双方经过友好协商最终就合同的内容达成一致的意见,共同决定相互之间的权利义务关系,从而签订保险合同。
    第三,自愿订立原则。遵循自愿订立原则要求保险合同应当由双方当事人在法律许可的范围内和自愿的基础上自主订立,也就是由双方当事人以自己的意志来决定是否参加保险关系。除法律、行政法规规定必须保险的以外,任何单位和个人不得强制他人订立保险合同,更不得强迫他人订立保险合同。
    第四,不得损害社会公共利益原则。遵循不得损害社会公共利益原则要求在订立保险合同时,双方当事人应当遵守国家的法律,尊重社会公德,承担社会责任,不得作出违背社会公共利益的约定,而且保险合同的标的本身也必须是合法的,即合同标的不能是非法所得或非法占有,也不能是国家禁止参与民事流转的物品或行为,否则所订立的保险合同不仅是无效的,当事人还要承担由此产生的法律后果。
    订立保险合同应当遵循自愿的原则,根据自愿原则参加的保险也就被称为自愿保险,但是除自愿参加的保险以外还有一类保险是强制实施的,也就是强制保险。所谓强制保险又称法定保险,是指由法律规定必须参加的保险,强制保险通常是对少数危险范围较广,影响人民利益较大的保险标的实施。强制保险必须在法律、行政法规规定的范围内方得实施,也就是说只有法律、行政法规规定,才可以实施强制保险,法律、行政法规未作规定的,都应是自愿保险的范畴,由投保人自行决定是否参加,保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。为此本条第二款明确规定,除法律、行政法规规定必须保险的以外,保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。
    第十二条    投保人对保险标的应当具有保险利益。
    投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。
    保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。
    保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。
    [释义]    本条是对保险合同的客体的规定。
    保险合同的客体是指保险法律关系的客体,即保险合同当事人权利义务所指向的对象。由于保险合同保障的对象不是保险标的本身,而是被保险人对其财产或者生命、健康所享有的利益,即保险利益,所以保险利益是保险合同当事人的权利义务所指向的对象,是保险合同的客体。
    作为保险合同的客体,保险利益是保险合同成立的必要条件之一,无保险利益则保险合同不成立,对此世界各国保险法均有明确规定,本条第一、二款也同样作出规定,投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。这也就是说,只有对保险标的具有保险利益的人,才具有投保人的资格,投保人具有保险利益是保险合同生效的依据和条件。当投保人对保险标的不具有保险利益时,不能与保险人订立保险合同。保险人即使在不知情的情况下与不具有保险利益的人订立了保险合同,该保险合同仍然无效。履行保险合同过程中,如果投保人丧失了保险利益,保险合同也无效。
    法律之所以规定保险合同的成立必须以保险利益为前提,其意义在于:第一,遏制赌博行为的发生。保险合同是一种机会性合同,其所规定的风险事故不是必然发生的,而保险金的支付却以这种事故的发生为条件,如果允许没有保险利益的人用他人的财产或生命进行投保,这种保险必然带有赌博的性质。第二,防止道德危险的发生。所谓道德危险,是指投保人在与保险人订立保险合同以后,为图谋保险金而违反道德,故意促使保险事故的发生、损坏保险标的或在保险事故发生时人为扩大损失程度的行为。投保人对于保险标的若不具有保险利益而与保险人订立了保险合同,很容易发生道德危险。第三,限制保险人的赔偿责任。财产和责任保险合同具有补偿性,在保险事故发生以后,保险人根据保险合同的约定对保险标的的损失负责赔偿,而保险人的赔偿责任正是以保险利益为依据确定的,当保险金额超过保险利益时,超过部分无效。
    所谓保险利益又称可保利益,按照本条第三款的规定,是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益,也就是投保人在保险标的上因具有各种利益关系而享有的法律上承认的经济利益。构成保险利益应当具备以下三个条件:第一,保险利益必须是合法的,是法律上承认并且可以主张的利益。投保人不得以非法所得的利益作为保险合同的标的,即不法行为所产生的利益,不得作为保险利益。第二,保险利益必须是确定的,是可以实现的利益。确定的保险利益包括投保人对保险标的的现有利益和由现有利益产生的预期利益。仅由投保人主观上认定存在,而在客观实际中并不存在的利益,不得作为保险利益。第三,保险利益必须是经济上的利益。由于保险是以补偿损失为目的,如果损失不是经济上的利益,不能用货币形式来计算,则损失无法补偿,所以无法用货币形式来计算其价值,发生损失后无法用金钱给予补偿的利益,不能作为保险利益。
    所谓保险标的,按照本条第四款的规定,是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。作为保险对象的财产,可以是有形的,也可以是无形的。作为保险对象的人,是指自然人,可以是一个人,也可以是一个特定团体中的所有的人。投保人与保险标的之间应当具有法律上承认的利益关系,具体来讲,这种利益关系体现在两个方面:一是保险事故发生,投保人因保险标的遭受损失或伤害而受到损害;二是保险事故未发生,投保人因保险标的的安全而受益。
    第十三条    投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。
    经投保人和保险人协商同意,也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。
    [释义]    本条是对保险合同成立和保险合同形式的规定。
    订立保险合同是投保人与保险人的双方法律行为,保险合同的订立过程,是投保人和保险人意思表示趋于一致的过程,在双方意思表示一致的基础上,双方最终达成协议,保险合同才能成立。订立保险合同与其他合同一样要经过要约和承诺两个步骤,一方要约,另一方承诺,保险合同即告成立。根据我国合同法的有关规定,要约是希望与他人订立合同的意思表示,该意思表示应当符合下列规定:(一)内容具体确定;(二)表明经受要约人承诺,要约人即受该意思表示约束。承诺是受要约人同意要约的意思表示。承诺的内容应当与要约的内容一致。承诺生效时合同成立。
    由于保险活动与保险合同的特殊性,在订立保险合同过程中,要约通常由投保人提出,而由保险人承诺给予保险保障。具体来讲保险人为便于业务开展,印制各种保险险种的投保单,投保人在认可保险人设计的保险费率和保险条款的前提下,将投保单交付给保险人,便构成要约,保险人经过对投保单签章,便构成承诺,这时保险合同即告成立。对此本条第一款已作出明确规定,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。
    保险合同属于非即时清结合同,其有效期往往比较长,而且内容比较复杂,因此保险合同应当采用书面形式。在采用书面形式的基础上,保险合同的具体形式可以多种多样,主要有以下几种:
    一、保险单。保险单是投保人与保险人之间订立的正式保险合同的书面凭证,它由保险人签发给投保人,是最基本的保险合同形式。
    二、保险凭证。保险凭证是保险人签发给投保人以证明保险合同业已生效的文件,它是一种简化的保险单,与保险单具有同样的作用和效力。
    三、投保单。投保单是投保人向保险人递交的书面要约。为准确迅速处理保险业务,投保单的格式和项目都由保险人设计,并以规范的形式提出。在保险人出立正式保险单后,投保单成为保险合同的组成部分。
    四、暂保单。暂保单是在正式保险单出立之前先给予投保人的一种临时保险凭证,它具有与正式保险单同等的法律效力,并于正式保险单交付时自动失效。
    在订立保险合同过程中,由于保险标的的特殊性不能采用标准的保险单时,投保人与保险人需要就保险标的及保险保障的一些问题进行具体的协商,经双方协商同意可以在保险合同中增加新的内容或对部分合同内容进行修改。如保险人在保险合同之外出具批单,以注明保险单的变动事项,或者在保险合同上记载附加条款,以增加原保险合同的内容。按照本条第二款的规定,经投保人和保险人协商同意,也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。这里所讲的其他书面协议形式,也就是指前述四种形式之外的诸如批单和附加保险条款等其他一些保险合同形式,它们也构成保险合同的一部分。只要经投保人和保险人协商同意,法律也允许采取这些书面协议形式来订立保险合同。
    第十四条    保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
    [释义]    本条是对保险合同的对价的规定。
    我们知道,一个有约束力的合同必须包括合法的对价。所谓对价,是指合同一方当事人作为交换给予另一方当事人的有价值商品、服务或承诺。保险合同与其他合同一样要求有价值的对价。按照本条的规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。这是对保险合同的对价的规定,其中投保人给予保险人的对价是投保人按照约定交付保险费;保险人给予投保人的对价是保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
    保险费是投保人向保险人所支付的费用,作为保险人根据保险合同承担赔偿或者给付保险金责任的对价,投保人支付或者承诺支付保险费是保险合同生效的必要条件。这就好比一个消费者必须为其所购买的商品或服务支付或者承诺支付价金,才有取得该商品或享有该服务的权利一样,商业保险也不例外,投保人应当按照保险合同的约定履行交付保险费的义务。如果投保人既不支付保险费也不承诺支付保险费,他就很难证明存在可以使保险人履行赔付承保损失承诺的对价。如果保险合同规定保险费分期支付,并把按期支付作为保险人履行保险责任的条件,则投保人必须履行按期支付到期保险费的义务,保险合同才能继续有效。
    保险人给予投保人的对价是保险人按照约定的时间开始承担保险责任,也就是保险人对于投保人发生承保损失时按保险合同规定履行赔偿或者给付保险金责任的承诺。无论损失发生与否,保险人承担规定的风险就是对其承诺的履行。
    具体来讲,在财产和责任保险中,支付保险费一般并不是合同生效的前提条件,因此在保险期间开始时投保人没有交付保险费的,通常不能构成保险人以缺乏对价为由的有效抗辩。投保人未按照约定期限交付保险费的处理办法:一是保险人可以要求投保人限期缴纳并补交利息;二是保险人可以正式通知投保人终止合同,并对终止合同前投保人应负担的保险费及利息仍有权要求其交付。在人身保险中,保险合同约定分期支付保险费的,投保人应当于合同成立时支付首期保险费,并应当按期支付其余各期的保险费,也就是说支付首期保险费是人身保险合同生效的前提条件。投保单一般都明确规定首期保险费足额支付人身保险合同才生效。保险合同生效后,投保人可以享有支付保险费的宽限期,但是投保人在宽限期内仍未支付当期保险费的,保险人有权中止合同效力。如果在规定的期限内投保人交付了欠交的保险费及利息,合同的效力恢复,否则合同自中止之日丧失法律约束力。
    第十五条    除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除保险合同。
    [释义]    本条是对投保人解除保险合同的规定。
    依法建立的保险合同关系是一种民事法律关系,对双方当事人都有法律约束力,一般情况下保险合同生效后双方当事人应当严格按照合同约定履行自己承担的义务。但是,当客观形势发生变化,或者出现法律规定的情况,使得保险合同中规定的条款不符合投保人的要求时,投保人有权在法律规定的范围内选择保障自己利益的方式。如果他放弃以参加保险的方式来获得保障,应当允许其解除保险合同。解除保险合同,就是在保险合同有效期届满前当事人依法提前终止合同的法律行为。
    保险合同是一种保障合同,投保人为保障自己的保险利益而与保险人订立保险合同,保险利益又基于投保人对保险标的的权利而产生,投保人应当有权在法律规定范围内任意处分自己的民事权利。为此本条作出规定,除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除保险合同。这一规定既赋予了投保人得以解除保险合同的权利,同时又对投保人解除保险合同作出了一定限制,即本法另有规定或者保险合同另有约定除外。按照本法第三十五条的规定,货物运输保险合同和运输工具航程保险合同,保险责任开始后,合同当事人不得解除合同。根据这一规定,货物运输保险合同和运输工具航程保险合同的投保人,在保险责任开始后就不能解除保险合同,这是由这两种保险合同的性质和特点决定的。另外,如果保险合同已明确约定某些特殊情况下不得解除保险合同,那么在出现约定的这些情况时,投保人也不得任意解除合同。
    第十六条    除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,保险人不得解除保险合同。
    [释义]    本条是对保险人解除保险合同的规定。
    为保护投保人利益的需要,保险人不得任意解除保险合同,这是世界各国保险立法的一项基本原则,是国际上的通行做法,我国保险法也采用了这一原则。按照本条的规定,除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,保险人不得解除保险合同。只有在发生本法规定的下列情形或者保险合同另有约定外,保险人才有权解除保险合同:
    一、投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
    二、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。
    三、投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任。
    四、投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任的,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
    五、在合同有效期内,保险标的危险程度增加的,被保险人按照合同约定应当及时通知保险人,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
    六、保险标的发生部分损失的,保险人履行了赔偿责任后,除合同约定不得终止合同的以外,保险人可以终止合同。
    七、投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费,但是自合同成立之日起逾二年的除外。
    八、人身保险合同分期支付保险费的,合同效力中止超过二年的,保险人有权解除合同。
    第十七条    订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
    投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
    投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。
    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
    [释义]    本条是对保险合同当事人说明告知义务的规定。
    保险合同是最大诚信合同,为了保证保险活动的正常秩序,保险人需要对保险标的的相关情况进行了解。但是由于保险人面对大量的投保人,无法亲自了解个别保险标的的情况,因而处于非常不利的地位。同时由于保险合同通常为格式合同这一特点,也使得投保人面对经验丰富的保险人相对处于弱者的地位。鉴于上述情况,为了充分保护保险合同当事人的合法权益,有效发挥保险合同的功能,本条第一款作出规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。这是对保险合同当事人说明告知义务的规定,法律规定这项义务遵循的是最大诚信原则,其目的是保证保险合同公平合理。
    按照这一款规定的要求,为保护投保人的利益,订立保险合同,保险人应当履行说明义务,这是保险人的一项法定义务。履行说明义务,就是要求保险人在订立保险合同时,向投保人说明合同的条款内容,以便投保人充分了解其投保险种的保险人责任、免责条款、被保险人的义务、保险费的支付等内容。保险人对保险合同条款的说明应当客观、确切、具体、完整,不能含糊,更不能对合同条款作片面随意的解释。对于保险合同中的免责条款,保险人应当在订立合同时向投保人作明确的说明,如果未明确说明免责条款,该条款不产生效力。保险人并可以就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人提出询问,投保人则应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问,以便保险人测定危险和决定保险费率。
    按照这一款规定的要求,为保护保险人的利益,订立保险合同,投保人应当履行如实告知义务,这是投保人负有的一项重要的法定义务。投保人是否履行或者是否适当履行这项义务,对保险合同的效力有着重要的影响。如果投保人违反了如实告知义务,按照本条第二、三、四款的规定,应当承担以下法律后果:
    一、投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
    二、投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
    三、投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。
    本条第五款是对保险事故的定义的规定。按照这一款规定,保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故,也就是造成保险人承担赔偿损失责任的事故原因。例如财产保险中的火灾,海上货物运输险中的触礁、沉没等,人身保险中的意外伤害、死亡、疾病等。投保人要求保险人承保的事故项目在保险合同中必须一一列明,从而确定保险人的责任范围。需要指出的是,并不是任何事故均可成为保险人承保的事故,只有具备一定条件的事故才可成为保险事故。构成保险事故应具备以下要件:
    一、事故须有发生的可能,否则如根本不存在发生的可能性,保险人不能承保。
    二、事故的发生须不确定。这其中又分三种情况:1.事故发生与否不确定;2.发生虽确定,但发生的时期不确定;3.发生及发生的时间大体确定,但其发生的程度不确定。
    三、事故的发生须属将来。也就是说其发生须在保险合同订立以后,才可作为保险事故。
    第十八条    保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。
    [释义]    本条是对保险人向投保人明确说明责任免除条款的规定。
    保险作为一种社会服务商品,投保人与被保险人是以购买者与消费者的身份参加保险的。对购买者与消费者的权益,法律所能提供的最有力保护,在于使其享受到他本来希望得到的服务。在保险活动中,要让投保人充分了解到他所购买的保险服务能否提供给他需要的保险保障,最有效的办法之一是限制保险人不适当免除责任的行为。由于在保险合同中被保险人的权利在于得到保险金的赔偿或者给付,而保险合同又是附合合同,所以对保险人免责条款的规范是对投保人和被保险人利益的最有利保护。这除了要靠保险监督管理机构制定与审查保险条款时对保险人免责条款加以规范外,还要赋予投保人以充分的知情权和选择权。本条的规定正是要求保险人应当在订立保险合同时向投保人明确说明免责条款,以免投保人在得不到充分保障的情况下签订保险合同。
    按照本条规定,保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。所谓免责条款,是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。其范围一般包括:战争或者军事行动所造成的损失;保险标的自身的自然损耗;被保险人故意行为造成的事故;其他不属于保险责任范围的损失等。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明。如果订立保险合同时保险人未向投保人明确地说明保险人在何种情况下免责,并使投保人明了的,那么保险合同中关于保险人免责的条款将不产生法律效力。
    第十九条    保险合同应当包括下列事项:
    (一)保险人名称和住所;
    (二)投保人、被保险人名称和住所,以及人身保险的受益人的名称和住所;
    (三)保险标的;
    (四)保险责任和责任免除;
    (五)保险期间和保险责任开始时间;
    (六)保险价值;
    (七)保险金额;
    (八)保险费以及支付办法;
    (九)保险金赔偿或者给付办法;
    (十)违约责任和争议处理;
    (十一)订立合同的年、月、日。
    [释义]    本条是对保险合同应当包括的内容的规定。
    保险合同主体间的权利和义务关系作为保险合同的内容,是以保险合同条款的形式表现的。由于保险合同是要式合同,法律应当对其包括的条款作出明确的规定。按照本条的规定,保险合同应当包括下列事项:
    (一)保险人名称和住所。保险人是保险合同当事人之一,保险合同对其名称和住所应当加以记载,以便于投保人、被保险人、受益人行使权利、履行义务。由于本法规定保险人是保险公司,而保险公司又是法人,所以保险人的名称应当使用经过工商行政管理机关核准登记的名称,保险人的住所应以其主要办事机构所在地为住所。
    (二)投保人、被保险人名称和住所,以及人身保险的受益人的名称和住所。投保人、被保险人、受益人作为保险活动的当事人,对其名称和住所加以记载同样是履行保险合同的需要。投保人、被保险人、受益人为自然人的,应当使用身份证或者户口簿所记载的姓名,并以其户籍所在地为住所,经常居住地与住所不一致的,经常居住地为住所。
    (三)保险标的。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体,它既是确定危险程度和保险利益的重要依据,也是决定保险种类、确定保险金额和选定保险费率的依据。订立保险合同时,保险标的必须明确记载于保险合同中,这样一方面可以认定投保人是否具有保险利益,另一方面可以确定保险人对哪些承保对象承担保险责任。
    (四)保险责任和责任免除。保险责任是指保险人按照合同约定,对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担的赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中,保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围,保险种类不同,保险责任也不相同。在规定风险范围的同时,保险合同还要规定责任免除条款,责任免除是指依法或者依据保险合同的约定,保险人不负赔偿或者给付保险金责任的情形。
    (五)保险期间和保险责任开始时间。保险期间是指保险合同的有效期限,即保险合同从生效到终止的期间。保险期间是保险合同不可缺少的条款,在保险期间,投保人按照约定交付保险费,保险人则按照约定承担保险责任。大多数情况下保险期间的起始时间与保险责任的开始时间是一致的,但有时也不一致,所以在保险合同中对保险责任开始时间应另行规定。
    (六)保险价值。保险价值是财产保险合同的条款,即保险标的在投保或者出险时的实际价值。保险标的的保险价值,可以由投保人和保险人约定并在合同中载明,也可以按照保险事故发生时保险标的实际价值确定。保险价值的确定,对于确定保险金额与赔偿金额具有重要的作用。由于人的生命无法用金钱来衡量其价值,因而人身保险合同中不存在保险价值。
    (七)保险金额。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。保险金额是由投保人和保险人约定的,财产保险的保险金额不得超过保险价值,超过保险价值的,超过的部分无效;人身保险的保险金额,就是保险事故发生时,保险人实际所要给付的保险金。由于保险金额是计算保险费的基数,且对于保险合同当事人的给付责任与义务关系极为重要,所以必须在保险合同中明确规定。
    (八)保险费以及支付办法。保险费是投保人向保险人支付的费用,是作为保险人按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的对价。保险费是根据保险金额与保险费率计算出来的,是保险基金的来源,缴纳保险费是投保人应尽的义务,对此保险合同应当明确规定。保险费支付办法是指采用现金支付还是转帐支付,使用人民币还是外币,一次付清还是分期付款以及具体支付的时间,这些也需要在合同中明确地加以规定。
    (九)保险金赔偿或者给付办法。保险金赔偿或者给付办法是指保险人在保险事故发生造成保险标的损失时,向被保险人或受益人赔偿或者给付保险金的方式和时间等,应由投保人和保险人依法约定,并在保险合同中载明。
    (十)违约责任和争议处理。违约责任是指合同当事人因其过错致使合同不履行或者不完全履行时,基于法律规定或者合同约定应当承担的法律后果。在保险合同中规定违约责任条款,可以保证合同的顺利履行。争议处理是指保险合同当事人在合同履行过程中发生争议时的处理办法,投保人和保险人应当在保险合同中加以约定,以利于争议的解决。
    (十一)订立合同的年、月、日。保险合同应当记载订立合同的时间,这对于确定投保人是否具有保险利益、保险合同是否有效、保险责任的开始时间以及计算保险期间等都具有重要作用。
    第二十条    投保人和保险人在前条规定的保险合同事项外,可以就与保险有关的其他事项作出约定。
    [释义]    本条是对投保人和保险人可以就与保险有关的其他事项作出约定的规定。
    保险合同的条款,有的是法律规定必须列入的,有的则是由保险合同当事人双方约定的,前者称为保险合同的基本条款,后者称为保险合同的特约条款。本法第十九条规定了保险合同应当包括的具体内容,也就是保险合同的基本条款,这些法定记载事项是构成一般保险合同的必备条件。由于保险种类很多,每一个保险人的保险业务方式也不尽相同,因此保险合同除法定记载事项外,投保人和保险人还可以就与保险有关的其他事项作出约定,这些针对其他事项所作的约定也就是保险合同的特约条款,本条就是对保险合同特约条款的规定。
    所谓保险合同的特约条款,是指保险合同当事人于基本条款之外,自由约定的履行特种义务的条款,其实质是对基本条款的修正或者限制。在保险实务中保险合同的特约条款具体包括:
    一、协会条款。协会条款仅见于海上保险合同中,并且是专指伦敦保险人协会根据实际需要而拟订颁布的有关船舶保险和货运保险条款的总称,它是目前国际保险市场通用的特约条款;
    二、附加条款。保险合同当事人双方常常根据需要,在保险单基本条款的基础上,附加一些补充条文,用以扩大或者限制原基本条款中所规定的权利和义务,这些补充就是附加条款;
    三、保证条款。保证条款是指保险人要求被保险人保证做或者不做某事,或者保证某事态存在或者不存在,否则就是违背保证;保证如被违背,保险人自被保险人违背保证之日起即有权解除合同责任,因此保证条款实际上是一种消极性的特约条款。
    按照本条规定,投保人和保险人在前条规定的保险合同事项外,可以就与保险有关的其他事项作出约定。通常这些约定形成的保险条款主要有:防灾防损条款、危险增加条款、保证条款、退赔条款、无赔偿优惠条款、保险事故通知条款、索赔期限条款、代位求偿条款、保险标的条款、保险标的的过户和保险单的转让条款中的贷款条款、自杀条款、误报年龄条款、年龄限制条款、弱体保险条款等等。
    第二十一条    在保险合同有效期内,投保人和保险人经协商同意,可以变更保险合同的有关内容。
    变更保险合同的,应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
    [释义]    本条是对保险合同变更的规定。
    保险合同依法成立,即具有法律约束力,当事人双方都应当全面履行合同规定的义务,不得擅自变更保险合同。但是在保险合同订立以后,保险合同有效期届满之前,由于保险合同当事人的主观和客观情况的变化,有时也需要对已经订立的保险合同作必要的变更。世界各国保险法律一般都允许保险合同在必要的情况下得以变更,我国保险法也作了相同的规定。
    按照本条第一款的规定,在保险合同有效期内,投保人和保险人经协商同意,可以变更保险合同的有关内容,这是对保险合同的内容变更的规定。保险合同的内容变更具体来讲可分为两种情况:一是保险合同主体的变更,这是指保险合同当事人及关系人的变更,在多数情况下,发生变更的主要是投保人、被保险人或者受益人,在特别情况下,保险人也会发生变更;二是保险合同内容的变更,这是指在保险合同主体不发生变化的情况下,保险合同的其他记载事项发生变化所引起的变更。对于变更保险合同,当事人可以在订立保险合同时一次性地做出约定,也可以在每次变更时进行协商。如果投保人要变更保险合同,可以先向保险人提出需要变更的事项,并提交有关资料,然后由保险人审查核定;如果保险人要求修改保险合同条款,应当事先通知投保人、被保险人或者受益人,并征得他们的同意,双方协商一致,即可以对保险合同作出变更。
    由于保险合同内容的变更会影响到保险合同当事人的权益及保险风险的大小,因此保险合同的变更应当采用法定形式,经过一定的法律程序方可实施。按照本条第二款的规定,变更保险合同的,应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。这也就是说,变更保险合同的法定形式有两种:一是由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单;二是由投保人和保险人订立变更的书面协议。其中批单是变更保险合同时使用的一种保险单证,上面列明变更的条款内容,一般附贴在原保单或保险凭证之上,批单需由保险人签署。
    第二十二条    投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。
    被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人,投保人可以为被保险人。
    受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人,投保人、被保险人可以为受益人。
    [释义]    本条是对投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后的通知义务,以及被保险人、受益人定义的规定。
    按照本条第一款的规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,这是对投保人、被保险人或者受益人出险通知义务的规定。履行此项通知义务应当遵守以下要求:一是通知的内容应当是保险人承担保险责任范围内的保险事故,而不是保险责任范围以外的其他事故,即保险事故发生和造成损失的情况,具体包括出险时间、地点、原因、受损标的的种类、范围及损失程度等。二是通知应当及时;为有利于保险人及时查勘现场、核定损失和确定责任,法律应对投保人、被保险人或者受益人履行通知义务的时间提出基本要求,即要求及时通知;考虑到实际情况比较复杂,不同类型的保险事故、不同险种所需要的通知时间不尽一致,而且投保人、被保险人或者受益人的情况也不相同,因此不宜在法律中对通知的具体时间作统一规定,可以由保险合同当事人依据这一基本要求在保险合同中自行约定通知的具体时间。法律规定此项通知义务的目的主要是:一方面可以使保险人在出险时能立即展开对损失的调查,不致因调查的迟延而丧失证据,影响责任的确定;另一方面可以使保险人在出险时得以采取适当的方法,以防止损失的扩大或者有时间抢救被保险的财产。投保人、被保险人或者受益人作为法定的通知义务人,必须严格履行出险通知义务。
    所谓被保险人,按照本条第二款的规定,是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人,投保人可以为被保险人。这也就是说,首先被保险人是受保险合同保障的人,即保险事故发生时遭受损失的人,具体来讲财产保险的被保险人是对保险财产具有保险利益的人,如所有权人、经营管理人、使用权人、抵押权人等,人身保险的被保险人是对其自身的生命及身体取得保险保障的人;其次被保险人是享有保险金请求权的人,由于被保险人是因保险事故而遭受损失的人,保险人的赔偿自然应当以被保险人为给付对象。之所以不讲投保人是享有保险金赔偿请求权的人,是因为有的保险合同是为他人的利益而订立的,投保人在这种情况下就无保险赔偿金的请求权,只有请求保险人向被保险人或者受益人给付保险赔偿金的权利。应特别指出的是,人身死亡保险中的被保险人是无法享受赔偿的请求权的。
    保险的投保人与被保险人是具有不同法律地位的人,虽然投保人可以为被保险人,但是投保人是保险合同的当事人,被保险人是保险合同的关系人,在保险合同订立、履行过程中依其不同的法律地位,给予不同的称谓,不可混为一谈。特别是在保险合同关系未成立之前,提出投保申请的人只能称为投保人,而不能称为被保险人。但是由于财产保险的投保人与被保险人往往同为一人,当他们为自己的利益而订立财产保险合同时,他们既是投保人,也是被保险人。但是在订立保险合同时,其身份只能称投保人,合同成立后才能称为被保险人。因此,保险合同成立后,被保险人虽然仍可称之为投保人,但此时将其称之为被保险人更为恰当。
    所谓受益人,按照本条第三款的规定,是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人,投保人、被保险人可以为受益人。我们知道,投保人身保险的目的通常是投保人为其亲属在被保险人死亡之后免遭经济上的困难,以被保险人的身体或者生命为标的约定在保险事故发生后,由保险人支付保险金。而在财产保险中,因领受给付的人多是被保险人自己,所以通常无受益人的规定,只有人身保险,一般才有受益人的规定。受益人具有以下法律地位和特征:第一,受益人应当由被保险人或者投保人在投保时指定,并在保险合同中载明。第二,受益人是享有保险金请求权的人,如果发生给付纠纷,受益人可以独立行使诉讼权利,请求得到给付。第三,受益人如未指定,被保险人的继承人即为受益人。第四,受益人无偿享受保险利益,受益人不负交付保险费的义务,保险人也无权向受益人追索保险费。第五,受益人权利的行使时间必须在被保险人死亡之后,如果受益人先于被保险人死亡,受益权随之消灭;如果受益人为牟取保险金而杀害被保险人,其受益权即被剥夺。第六,受益人领取的保险金归受益人独立享有,不能作为被保险人的遗产处理。
    根据投保人的投保情况,投保人、被保险人可以为受益人。具体来讲,当投保人为自己的利益而签订保险合同时,会出现两种情况:一是投保人、被保险人、受益人均为一人,如投保人以自己的身体投保生存险;二是投保人与受益人是同一人,而被保险人是另一人,如投保人为父亲投保死亡险,以自己为受益人。当投保人为他人的利益而投保时,又会出现投保人是一人,被保险人与受益人是同一人的情况,如儿子为父亲投保生存险,以父亲为受益人。
    第二十三条    保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
    保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。
    [释义]    本条是对保险索赔时投保人、被保险人或者受益人应当提供有关证明和资料,以及保险人通知补充提供有关证明和资料的规定。
    保险索赔是指保险事故发生后,根据保险合同的约定,向保险人要求履行赔偿或者给付保险金的行为,保险事故的发生是提出保险索赔的前提。按照本条第一款的规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。这里所讲的“有关的证明和资料”主要是指:一、保险单或者保险凭证的正本;二、已支付保险费的凭证;三、帐册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关保险财产的原始单据;四、身份证、工作证、户口簿或者其他有关人身保险的被保险人姓名、年龄、职业等情况的证明材料;五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料,如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人死亡证明或者丧失劳动能力程度鉴定、责任案件的结论性意见等;六、索赔清单,如受损财产清单、各种费用清单、其他要求保险人给付的详细清单等。
    按照本条第二款的规定,保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。保险的最终目的是受损时能得到补偿,因此索赔成功有赖于及时地把保险事故发生的时间、地点和原因以及有关保险单证的号码、保险标的、保险期限等事项一并告知保险人,特别是应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,而且这些证明和资料应当是真实、准确和完整的。如果保险人依照保险合同的约定,认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料是不完整的,应当通知其补充提供,以便于保险人迅速调查与核实确认保险事故,做好理赔工作。
    第二十四条    保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。
    保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
    任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
    保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。
    [释义]    本条是对保险理赔的程序及保险金额的定义的规定。
    保险理赔,是指在保险事故发生后,保险人根据被保险人或者受益人提出的索赔请求,依照保险合同的约定,对保险标的遭受损失或者损害的情况进行调查核实,并予以赔付的行为。保险理赔是保险人履行保险合同义务的一个关键环节和具体表现,为了保证理赔工作迅速、准确、合理,保险法对理赔程序作出了明确规定,根据本条第一款的规定,保险理赔应当按照以下程序进行:
    一、立案查验。保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查验,了解损失情况及原因,查对保险单,登记立案。
    二、审核证明和资料。保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。
    三、核定保险责任。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。
    四、履行赔付义务。保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。
    保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照本条第二款的规定应当承担相应的法律责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,这里的赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或者受益人的合法权益,本条第三款作出明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
    按照本条第四款的规定,保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额,这是对保险金额的定义的规定。保险金额既是计算保险费的依据,也是保险合同双方当事人享有权利承担义务的重要依据,因此必须在保险合同中明确规定。财产保险的保险金额根据保险价值确定,不能超过投保人保险标的的保险价值。如果投保人以保险价值全部投保,保险金额与保险价值相等;如果投保人以保险价值中的一部分投保,保险人赔付时一般是以保险金额与保险价值的比例赔偿,即损失发生时保险人最高的给付金额不得超过保险金额,所以说保险金额是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。人身保险的保险金额是由投保人和保险人双方约定的,法律一般不作限制,只受投保人本身支付保险费能力的制约。因此在人身保险中不存在保险价值,保险金额是人身保险事件出现时保险人实际支付的金额。
    第二十五条    保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,对不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
    [释义]    本条是对保险人收到索赔请求后对不属于保险责任的应当发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书的规定。
    保险人在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,经过对事故现场的实际查验和对索赔单证的审核,应当及时作出核定,对属于保险责任的,应当按照本法前条规定履行赔偿或者给付保险金的义务;对不属于保险责任的,按照本条规定,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。这里需要注意的是,为避免口说无凭引起争议,拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的,一定要以“通知书’的形式,以书面通知索赔申请人。
    我们知道,保险责任是指保险人按照合同约定,对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担的赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中,保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围,在规定风险范围的同时,保险合同还要规定责任免除条款,即保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围。要确定是否保险人承担的责任,首先就要搞清致损的原因。造成损失的原因可能是多种的,保险人是否承担赔偿责任,就要看造成损失的原因是否属于保险人承保的保险事故,也就是说保险人须承担赔偿责任的损失必须与它所承保的危险有因果关系,这也正是保险合同所坚持的近因原则。只有引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的近因属于保险责任,保险人才需要承担赔偿与给付保险金的义务。保险人依照法律和保险合同的约定,如果可以确定赔偿或者给付保险金的请求不属于保险责任的,或者属于责任免除的范围的,就有权拒绝赔偿或者拒绝给付保险金,这时保险人应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
    第二十六条    保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
    [释义]    本条是对保险人先予支付赔偿或者给付保险金的规定。
    在保险人理赔的过程中,对于一些虽然已经确定属于保险责任范围内的理赔请求,由于与索赔申请人不能达成赔偿或者给付保险金数额的协议,或者保险事故复杂、损失较大等原因,有时会出现保险人对其赔偿或者给付保险金的数额难以确定的情况,这样往往会影响到赔偿或者给付保险金义务的及时履行。对于被保险人或者受益人来说,常常使他们在遭受了损失之后,又面临不能及时得到补偿的情况,给恢复生产和安排生活带来许多困难,这个问题不解决就会使一部分被保险人或者受益人的合法权益得不到应有的保障。因此,为了保护被保险人或者受益人的合法权益,使他们在遭受了损失或者损害之后能够及时获得一定的补偿,本条规定了保险人先予支付赔偿或者给付保险金的制度,以督促保险人尽快履行其赔偿或者给付保险金的义务。
    按照本条规定,保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。具体来讲,符合先予支付保险金的条件是:一、属于保险责任范围内的索赔请求;二、收到索赔申请和有关证明、资料之日起已满六十日;三、保险人的赔偿或者给付保险金的数额不能确定。具备上述条件的,保险人应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额,先予支付赔偿或者给付保险金。这个“可以确定的最低数额”,应当是保险人与索赔申请人已经认定的数额。如果双方没有达成共识,保险人也可以根据有关证明和资料自行确定一个先予支付的数额,待最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,保险人再向被保险人或者受益人支付最终确定的数额与已经先予支付数额之间的差额。
    第二十七条    人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
    人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
    [释义]    本条是对保险金请求权时效的规定。
    保险金请求权是被保险人、受益人的一项财产权利,为促使被保险人、受益人及时行使权利,便于保险人及时履行赔付义务,充分发挥保险对经济生活的保障作用,保险法规定了保险金请求权的消灭时效。被保险人、受益人在时效期间不行使这项权利,则该权利消灭。保险金请求权的消灭时效分为两种:第一,属于人寿保险以外的其他保险,被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭;第二,属于人寿保险的,被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年内不行使而消灭。
    第二十八条    被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。
    投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任,除本法第六十五条第一款另有规定外,也不退还保险费。
    保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
    投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
    [释义]    本条是投保人、被保险人、受益人进行保险欺诈所应承担法律后果的规定。
    为保护保险人的合法权益,防止保险欺诈,本条规定严格禁止投保人、被保险人、受益人进行保险欺诈。根据本条规定,投保人、被保险人、受益人进行保险欺诈主要有三种情形:
    一是在未发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故。在这种情形下,当事人通常会伪造事故现场,编造事故原因,伪造有关证明文件和资料等,以骗取保险人的信任,非法取得保险金。
    二是故意制造保险事故。现实中已发生了不少这样的案例:有的以死亡为给付保险金条件的保险合同的受益人,为了获取保险金而杀害被保险人或者造成被保险人伤残、染病;有的财产保险合同的被保险人纵火烧毁保险财产等。在这种情形下,虽然确实发生了被保险人死亡、伤残或者保险财产损失等事故,但这种事故是投保人、被保险人或者受益人图谋获取保险金而故意制造的,因此这种事故不属于保险合同约定的保险事故。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的行为,显然是一种保险欺诈行为。
    三是保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度。这种情形是指确实有保险事故发生,但投保人、被保险人或者受益人并不是根据保险事故实际所造成的人身伤残情况或者财产损失情况提出赔付保险金的请求,而是弄虚作假,伪造证据,夸大人身损害程度或者财产损失程度,企图得到超额的赔付。
    投保人、被保险人、受益人采取以上三种方式进行保险欺诈的,应承担以下法律后果:
    1.在未发生保险事故的情况下,被保险人、受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出索赔的,保险人有权解除保险合同,结束保险合同关系,并且不退还保险费。
    2.投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任,除本法第六十五条第一款规定的情形外,也不退还保险费。按照第六十五条第一款的规定,人身保险合同的投保人如果已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。
    3.发生保险事故后,投保人、被保险人或者受益人伪造、变造有关证明、资料或其他证据,虚报事故原因,夸大保险标的损害程度或者损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
    投保人、被保险人或者受益人有以上保险欺诈行为致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
    第二十九条    保险人将其承担的保险业务,以分保形式,部分转移给其他保险人的,为再保险。
    应再保险接受人的要求,再保险分出人应当将其自负责任及原保险的有关情况告知再保险接受人。
    [释义]    本条是对再保险的界定及再保险分出人告知义务的规定。
    再保险也叫分保,是指保险人将其承担的保险业务,以承保形式,部分转移给其他保险人。进行再保险,可以分散保险人的风险,有利于其控制损失,稳定经营。再保险是在原保险合同的基础上建立的。在再保险关系中,直接接受保险业务的保险人称为原保险人,也叫再保险分出人;接受分出保险责任的保险人称为再保险接受人,也叫再保险人。再保险的权利义务关系是由再保险分出人与再保险接受人通过订立再保险合同确立的。再保险合同的存在虽然是以原保险合同的存在为前提,但两者在法律上是各自独立存在的合同,所以再保险的权利义务关系与原保险的权利义务关系,是相互独立的法律关系,不能混淆。
    再保险的具体形式可以分为比例再保险和非比例再保险两类。比例再保险是原保险人与再保险人,即分出人与分入人之间订立再保险合同,按照保险金额,约定比例,分担责任。对于约定比例内的保险业务,分出人有义务及时分出,分入人则有义务接受,双方都无选择权。在比例再保险中,又可以分为成数再保险和溢额再保险。成数再保险是原保险人在双方约定的业务范围内,将每一笔保险业务按固定的再保险比例,分为自留额和再保险额,其保险金额、保险费、赔付保险金的分摊都按同一比例计算,自动生效,不必逐笔通知,办理手续。溢额再保险是由原保险人先确定自己承保的保险限额,即自留额,当保险业务超出其自留额而产生溢额时,就将这个溢额根据再保险合同分给再保险人,再保险人根据双方约定的比例,计算每一笔分入业务的保险金额、保险费以及分摊的赔付保险金数额。在非比例再保险中,原保险人与再保险人协商议定一个由原保险人赔付保险金的额度,在此额度以内的由原保险人自行赔付,超过该额度的,就须按协议的约定由再保险人承担其部分或全部赔付责任。非比例再保险的保险费率由双方当事人议定。
    订立再保险合同,建立再保险关系,再保险分出人应当履行一项法定义务,即告知义务。履行这项告知义务应当注意两点:第一点,这项义务应再保险接受人的要求而履行。再保险合同是在原保险合同的基础上订立的,再保险接受人为再保险分出人在原保险合同中承担的履约责任进行保险,有权利了解原保险的有关事项。因此,再保险接受人提出询问,要求知悉原保险的有关情况时,再保险分出人应当如实告知。当然再保险分出人履行告知义务是以再保险接受人提出要求为前提的,如果再保险接受人未提出询问要求,再保险分出人不必主动告知。第二点,告知义务的内容主要包括原保险人的自负责任的情况和原保险的有关情况,一般说来是指原保险合同中应当包括的事项和其他事项。
    第三十条    再保险接受人不得向原保险的投保人要求支付保险费。
    原保险的被保险人或者受益人,不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求。
    再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由,拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。
    [释义]    本条是对再保险合同当事人与原保险合同当事人之间法律关系的规定。
    再保险合同是约定再保险接受人与原保险人之间权利义务关系的,与原保险合同是相互独立的两个合同,所以再保险接受人与原保险的投保人、被保险人、受益人之间,不存在直接的权利义务关系。首先,再保险接受人不得向原保险的投保人要求支付保险费。再保险接受人与投保人之间不发生直接联系,投保人是向原保险人提出保险要求的,由原保险人承担保险责任并收取保险费,而再保险接受人所承担的是对原保险人的保险责任,所以再保险接受人只能向原保险人收取再保险费,而不能向投保人提出支付保险费的要求。第二,原保险的被保险人或者受益人不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求。再保险接受人与原保险的被保险人、受益人之间既不具有法律规定的直接的权利义务关系,又不具有保险合同约定的保险关系,因此,原保险的被保险人、受益人不能直接请求再保险人支付保险金。
    原保险责任是原保险人对原保险合同中的被保险人、受益人承担的保障责任,原保险人必须按照原保险合同的约定履行赔偿或者给付保险金的责任。在原保险合同的订立和履行过程中,再保险接受人既不与原保险的被保险人、受益人发生直接关系,又不是原保险人承担保险责任的前提条件,因此,原保险人即再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由,拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。
    第三十一条    对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。
    [释义]    本条是对保险合同解释原则的规定。
    解释保险合同条款,应当遵循有利于被保险人的原则。这是保险法确立的保险合同条款解释原则。保险合同是双方当事人行使权利和履行义务的依据,应当准确地反映双方当事人的意思。在合同履行过程中,有时由于合同条款的用词含义不清,双方当事人对其所作的解释不一致,造成对合同约定的权利义务提出不同的主张和要求。在这种情况下,需要由法院或仲裁机构等法定机关对保险合同作出解释以解决争议。由于保险合同是附合合同,它的主要条款都是保险人事先草拟或印制的,保险人在拟定合同条款时可能更多地考虑自身的利益,而投保人由于专业知识和时间的限制,难以对一些专业词汇和条文含义作深入细致的研究,所以从公平合理角度出发,也为使保险人在拟定保险合同条款时做到文字清楚,含义明确,保险法确立了这项解释原则。它的具体内容是,对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。适用这一原则时应注意以下三点:其一,这项原则适用于解释在保险人与投保人、被保险人或者受益人之间有争议的保险合同条款,对于没有发生争议的条款以及不是在保险人与投保人、被保险人或者受益人之间发生争议的条款,不适用这一解释原则。其二,这项原则只在法院或仲裁机关对有争议的保险合同条款作解释时适用。其三,在保险合同中的词语既可作有利于保险人的解释,又可作有利于被保险人的解释时,应作有利于被保险人的解释。
    第三十二条    保险人或者再保险接受人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人、受益人或者再保险分出人的业务和财产情况及个人隐私,负有保密的义务。
    [释义]    本条是对保险人和再保险接受人保密义务的规定。
    在订立和履行保险合同过程中,保险人、再保险接受人通过询问、现场查勘、审核证明资料等,可以知悉大量的有关投保人、被保险人、受益人和再保险分出人的业务和财产情况,这些情况可能涉及投保人、被保险人、受益人和再保险分出人的商业秘密、个人隐私以及其他不愿公开的事项等,关系到投保人、被保险人、受益人和再保险分出人的切身利益。因此,为了保护投保人、被保险人、受益人和再保险分出人的合法权益,规范保险经营行为,促进保险业形成良好的职业道德,保险人或者再保险接受人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人、受益人和再保险分出人的业务和财产情况,负有保密义务。