人身保险个人投保单(二)范本


正文:
人身保险个人投保单(二)

编码:

 



保 人 资 料
姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日 周岁

性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系:

住 址: 邮编:□□□□□□ 电话:

收费地址: 邮编:□□□□□□ 电话:

工作单位: 电话:

职业(工种): 兼职: 职业代码:□□□□□□□ 类别:

 

被 保 险 人 资 料
姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日 周岁

性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他

住 址: 邮编:□□□□□□ 电话:

收费地址: 邮编:□□□□□□ 电话:

工作单位: 电话:

职业(工种): 兼职: 职业代码:□□□□□□□ 类别:

家庭

保单



填写
配偶姓名
性别
出生日期
年 月 日

子女姓名
性别
出生日期
年 月 日

子女姓名
性别
出生日期
年 月 日

子女姓名
性别
出生日期
年 月 日

受 益 人 资 料 满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系:

证件类型: 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日

身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系:

证件类型: 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日

若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

 

 



 

 



 

 



 

 


交别: □年交 □半年交 □季交 □月交 □趸交

保费交付方式:□自动转帐:_________________□自交 □人工收取

开户银行:_________________________帐号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种):

□抵交保费 □储存生息 (本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理)

保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁




投 保 项 目
保险金额或份数
投 保 档 次
标 准 保 费



 

 



 

 

 


投保项目
保险金额
保险费
投保项目
保险金额
保险费

意外伤害保险
万元


意外伤害医疗保险
万元


住院医疗保险
档次:


住院安心保险
档次:


万寿两全保险
万元





保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元


 

业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:

险 别: 营 业 部: 暂收收据号:

业务员BP机:

 

 

 

说明栏
上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容,本公司承担保密义务。

序号
说明对象
说 明 内 容

 
 
 
 

 

特别约定:

 


 

 

投保声明栏
 

本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章:

日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日


 

(公司内部作业栏,客户无须填写)

 

 

 

 

业务员报告书
1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □无

(不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明:

 

 

2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无

若“有”请说明:

3.您估计投保人的年收入约为________万元,来源:

4.投保人的家庭财产约________ 万元。

业务员声明

所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。

营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日


 

核保意见栏
□标准体承保____ □次标准体承保____ □附加特别约定____ □延期____□拒保____□其他

 

核保要求
 

生调重点
 

核保结论

 

 

 

 

核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元

 

核保人签章: 日期:

 

 


 

初审
  暂收:  
复核:  
预收
  问题件

处理
 

 

编码:A001

健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)

投保人
被保险人
询问事项

有 无
有 无

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1.近期体况:

最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。

□ □
□ □
2.近期诊治:

最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议?

□ □
□ □
3.2年内健康检查:

过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?

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□ □
4.住院史:过去5年内曾否住院?

□ □
□ □
5.过去曾否患有下列疾病?

霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。

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6.身体残障情况:

有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?

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□ □
7.?

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□ □
8.妇女栏(女性请填写):

①目前是否怀孕,若有,怀孕____周?

②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?

③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?

④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术?

⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?

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□ □
9.少儿栏(2周岁以下填写)

①出生时体重____千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?

②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病?

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10.不良嗜好及过敏史:

过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?

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11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等?

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12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?

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13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。

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14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?)

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15.被保险人有无机动车驾驶执照?

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16.家族史:

被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、?

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17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知)

身高体重栏:被保险人身高_____厘米,体重_____千克。


 

财务及其他告知

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18.有无负债?

万元
万元
19.每年固定收入约:

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20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明)

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21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?

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22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保?

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23.过去有无人身保险金的索赔?